Dette var en interessant bokanmeldelse om hvordan akademisk arbeid og forskning kan innrettes i en digital tid. Hvorfor ha lukkede forskningsprosesser der input til egne resultater kommer på seminar og fra fagfellevurderinger i tidsskriftene? Kan vi innenfor et fag som f.eks. økonomi legge modeller og datasett ut i en åpen kilde, slik at hele verden kan bidra i ett og samme arbeid?

Urealistisk? Tror ikke det etter å ha lest denne artikkelen, som innleder med følgende problemstilling:

One fascinating and economically important consequence of the rise of the Internet is the growing prevalence of private contributions to collective projects such as Wikipedia, bulletin boards, or open source software. As Lerner and Tirole (2002) put it, to an economist the behavior of individual contributors appears somewhat puzzling: is it a case of altruism, or are there ulterior motives behind private contributions to a public good?

Forfatterens svar, som de finner gjennom empiriske studier, er at karrierehensyn er en viktig motivasjonsfaktor. I åpne systemer som utvikles av brukere og «geeks» er de enkeltes bidrag synlige, og smarte gode løsninger fanges opp av potensielle arbeidsgivere.

Da kan vi jo dra det enda lengre. Bedrifter, universiteter og andre organisasjoner kan åpne opp en problemstilling med noen grunnmodeller, hypoteser og datasett, og så kan hvem som helst kaste seg over datasettet og modellene – i helt åpne løsninger der de enkelte bidragene kan spores. Det vil være langt fra den forskningsprosessen på 3-4 år som leder frem til en publisert artikkel med kun en forfatter, ispedd noen takksigelser til slutt.

Helseforetakenes innkjøpsservice forhandler direkte med legemiddelprodusentene om prisen på kostbare kreftlegemidler. Det står bokstavelig talt om livet til pasientene. Kommer de ikke til enighet om en lav nok pris, fatter helseforetakene vedtak om ikke å ta i bruk legemidlet. Det avgjørende for beslutningen er om kostnadene for de ekstra leveårene som behandlingene forventes å gi ansees å være for høye. Slike beslutninger er det mange av, og sånn må det dessverre være.

Helsemyndighetene har gjennom praksis etablert en kostnadsgrense som ligger i intervallet 600.000-800.000 kroner per kvalitetsjusterte leveår. Kommer behandlingskostnaden over dette, blir ikke legemidlet godkjent.

En fersk analyse fra Oslo Economics viser at de samlede legemiddelkostnadene for kreftpasienter økte fra 1351 til 1708 millioner i perioden 2012-2014 – en økning på 26 prosent. Kreftlegemidlene brukes i behandlingen av flere kreftsykdommer. Noen krefttilstander er så alvorlige at behandlingen gir relativt få ekstra leveår (ofte bare noen måneder), mens andre pasientgrupper kan forvente langt flere ekstra leveår. Like fullt står helseforetakene fast på at det bare skal være én pris på legemidlet. De ønsker ikke såkalt indikasjonsbasert prising, der produsentene tilbyr prisavslag for behandling av pasientgrupper som har en dårligere forventet effekt av behandlingen.

Tidligere i høst ble dette aktualisert ved at legemiddelfirmaet Roche foreslo en rabatt på Avastin basert på prinsippet bak indikasjonsbasert prising. På den måten skulle Avastin også kunne godkjennes for behandling av avansert livmorhalskreft. Prognosene for denne pasientgruppen er dårlig, og behandlingen med Avastin gir bare 4-5 måneder lengre forventet levetid. Rabattløsningen ble ikke akseptert, og beslutningsorganet besluttet derfor å ikke godkjenne Avastin for behandling av denne pasientgruppen.

Siden helsemyndighetene har en betalingsvilje på 600.000+ per kvalitetsjusterte leveår, burde ikke da helseforetakene akseptere produsentens ønske om indikasjonsbasert prising? «Alt annet gitt», er svaret ja. Flere pasientgrupper ville fått behandling til en kostnad som ligger under myndighetenes kritiske grense. I virkeligheten er ikke «alt annet gitt».

Det er ikke bare prisen for behandling av pasientgrupper med dårlige diagnoser som vil endre seg med indikasjonsbasert prising. Prisen på alle indikasjonene vil kunne endres ved overgang til en slik prismeny.

Dersom produsentene, som i dag, tvinges til å sette én pris uavhengig av hvilken pasientgruppe som behandles, vil de måtte balansere pris og omsetningsvolum. Setter produsenten en høy pris, blir færre indikasjoner godkjent for behandling. En lavere pris ville gitt aksept for flere indikasjoner og dermed et høyere omsetningsvolum, men til gjengjeld vil inntjeningen per behandling være lavere.

På hvilket nivå vil produsenten sette prisen? Det avhenger av den relative størrelsen på de pasientgruppene, og hvor stor forskjell det er i behandlingseffekt. Hvis det er en stor pasientgruppe med god behandlingseffekt og noen andre, små pasientgrupper med dårligere behandlingseffekt, vil produsenten gi slipp på de mindre pasientgruppene. Resultatet blir en «høy» pris, med en behandlingskostnad i det kritiske intervallet 600.000-800.000 for de som får behandling. Den høye prisen stenger samtidig ute mindre pasientgrupper fordi prisen gir en alt for høy behandlingskostnad i forhold til helseeffekten, slik situasjonen nå er for pasienter med avansert livmorhalskreft.

I en slik situasjon vil indikasjonsbasert prising være gunstig for samfunnet. Produsenten vil gi rabatter til små pasientgrupper, uten å justere opp prisen ytterligere for behandling av den store pasientgruppen.

Det er en slik situasjon Roche beskrev i sin pressemelding etter det negative vedtaket:

Beslutningsforum har etablert et prinsipp om rabattløsninger som hindrer legemiddelselskaper i å gi betydelige rabatter for de indikasjonene som blir vurdert. Denne utfordringen vil øke i årene som kommer fordi mange nye legemidler vil ha flere indikasjoner. Rabattløsninger som tar høyde for kostnadseffektivitet og budsjetteffekt per indikasjon er imidlertid allerede i bruk i andre europeiske land. Dagens system krever at evaluering av kostnadseffektivitet skjer per indikasjon, mens prisvurderinger, derimot, skjer overordnet for all bruk av legemiddelet, og ikke per indikasjon.

-Pasientenes behov bør komme foran byråkratiske prinsipper. Vi er skuffet over at myndighetene fratar alvorlig syke, unge kvinner denne behandlingsmuligheten. Vi håper at myndighetene vil revurdere saken, sier administrerende direktør Elizabeth Jeffords i Roche Norge.

For andre legemidler kan det være flere relativt like store diagnosegrupper i målgruppen, uten veldig store forskjeller i behandlingseffekt. Uten rabattmuligheter for enkeltgrupper, vil produsenten se seg tjent med å senke prisen for å få med seg flere av de andre store pasientgruppene. Volumeffekten oppveier mer enn tapet ved å måtte selge til den noe lavere prisen.

Går vi over til indikasjonsbasert prising i en slik situasjon, taper samfunnet. Produsenten vil øke prisen på behandling av pasientgruppen med best behandlingseffekt, for deretter å tilby en rabatt til de andre pasientgruppene. Problemet er at det som fremstilles som rabattpris, kunne vært prisen for alle pasientgruppen dersom de ble tvunget til kun å ha én pris.

Kanskje er det en slik bekymring som lurer bak denne uttalelsen til Dagens Medisin:

Asbjørn Mack, forhandlingsleder i Legemiddelinnkjøpssamarbeid, er klar på at indikasjonsspesifikke priser ikke kommer på tale […]:

– Indikasjonsspesifikke priser godtar vi ikke. […]. Mange typer avtaler som foreslås er kompliserte og vanskelige å kontrollere. Dersom vi går inn på slike avtaler vil innkjøpssystemet bli vanskelig å håndtere, sier Mack til Dagens Medisin.

Det er ikke vanskelig å forstå at et system som åpner for indikasjonsbasert prising stiller store krav til innkjøpers evne til å gjennomskue sluttresultatet.

Det som kompliserer bildet ytterligere er at betalingsviljen for et leveår ikke er uavhengig av de budsjettmessige konsekvensene. Jo større helsebudsjettet blir, desto mer fortrenger vi av andre offentlige tjenester. På økonomspråket tilsier det at alternativkostnaden (kostnaden ved at innbyggerne mister andre offentlige tjenester) øker. Denne kostnaden er langt høyere enn det som direkte kan regnsakpsføres som kostnader for innkjøp av legemidler.

Det vil derfor være krevende å ta ut de potensielle rabattgevinstene beskrevet ovenfor, siden det i tillegg til å øke behandlingsvolumet også øker sykehusbudsjettene. Helseforetakenes motstand mot indikasjonsbasert prising kan derfor like mye ligge i en bekymring for de budsjettmessige konsekvensene som i manglende evne til å se positive sider ved indikasjonsbasert prising.

Jeg har hatt stor glede av faglige samtaler med Elisabeth Arnstad i Roche Norge som gjorde meg oppmerksom på problemstillingen. Jeg har ikke bistått Roche i saken, og heller ikke diskutert analysen med Roche i etterkant. Jeg har kun vært interessert i å forstå hvorfor Roche ønsker indikasjonsbasert prising og hvorfor helseforetakenes innkjøper ikke ønsker det. Jeg tror jeg forstår mer nå.

I budsjettforliket ligger det inne en økning i kontantstøtten fra 6000 til 7500 kroner per måned. Kontantstøtten utbetales til foreldre av ettåringer som ikke benytter barnehage med offentlig tilskudd. Helt siden ordningen ble innført i 1998 har den blitt kritisert for å gi en sterk økonomisk stimulans til å være hjemme med barna fremfor å jobbe. Ekstrakostnaden ved å gå tilbake i jobb med en ettåring i familien er lik kontantstøtten pluss egenandelen for barnehageplassen. Med en kontantstøtte på 7500 kroner, blir det en høy skatt på jobbeslutningen – ikke minst for lavinntektsfamilier.

Har ordningen voldt stor skade på grunn av dette? Jeg blir ikke veldig bekymret når jeg ser på utviklingen siden 1998.

Da ordningen ble innført, ble over 70 % av barn i alderen 13 til 36 måneder kontantstøttemottakere (ordningen inkluderte også toåringer frem til 2011). For barn i familier med afrikansk eller asiatisk bakgrunn kom andelen raskt opp i 80 %. Det som overrasket meg ved en titt inn i SSBs statistikk er hvor kraftig disse andelene har falt – både i gruppen med innvandrerbakgrunn og uten. Andelen ligger nå på litt over 20 % for alle ettåringer. For gruppen med afrikansk og asiatisk bakgrunn har andelen falt under 50 %.

Etablering av flere barnehageplasser er en viktig årsak til fallet. Det var rett og slett mye ufrivillig uttak av kontantstøtte gjennom 2000-tallet.

Antall ettåringer som tilbrakte hele arbeidsuken i en barnehage økte fra 10.000 i 2000 til 38.000 2009. I samme periode økte antall årsverk i barnehagene med nesten 30.000.

Vi vet ikke hvordan denne kurven hadde sett ut uten kontantstøtten, men med en så kraftig vekst, og dessuten mangel på kvalifisert barnehagepersonell, er det liten grunn til å bekymre seg for at veksten ble bremset av kontantstøtten. Det var nok tilbudssiden som var den begrensende faktoren.

Bekymring dukker opp når vi titter bak de aggregerte gruppene. Andelen ettåringer med pakistansk familiebakgrunn som får kontantstøtte er hele 70 %, men også familier med irakisk, marokkansk og tyrkisk bakgrunn holder ettåringene oftere hjemme. Men igjen blir jeg overrasket over tallene. Det viser seg nemlig at andelen som er i barnehage øker raskt etter fylte 2 år. I Oslo går 60-70 % av treåringene med innvandrerbakgrunn i barnehage, i fireårsalderne har andelen økt til nær 90 %. Det er derfor en relativt liten gruppe barn som ikke får muligheten til sosial integrering og læring i barnehagen.

Kontantstøtten har ofte fått en noe karikert begrunnelse med at den skal gi støtte til dem som avstår fra å bruke et offentlig finansiert tilbud. Da skulle vi også fått støtte dersom vi avsto fra å kjøre bil, ta trikken eller spise gulrøtter.

En slik kritikk har ikke vært særlig treffende de første 10-15 årene av kontantstøttens levetid. Tilbudet av barnehageplasser møtte ikke den stigende etterspørselen, og mange ble sittende frustrert uten et barnehagetilbud. En kontantstøtte til de som tapte kampen om et begrenset antall plasser virker som et godt fordelingstiltak.

Nå har imidlertid situasjonen endret seg. Med nærmest full barnehagedekning blir kritikken mot ordningen mer treffende. Takket være det ferske budsjettforliket har vi blitt minnet på en ordning som har utspilt sin opprinnelige rolle – slik den ble spilt gjennom 2000-tallet. Påminnelsen kostet 18 millioner kroner.

Alle tallene er hentet fra SSB og Bufdir.

Tidligere i år holdt professor Caroline M. Hoxby den såkalte Martin Feldsteinforelesningen til NBER. Hun er en av USAs fremste forskere på samfunnsøkonomiske aspekter ved høyere utdanning, og tittelen på forelesningen var «The Dramatic Economics of the U.S. Market for Higher Education: The Full Spectrum from Greatness to Mediocrity».

Her presenterte hun analyser av utviklingen i det amerikanske markedet for høyere utdanning. Det er et marked med stort mangfold av institusjoner. 7500 universiteter og høyskoler fordeler seg i tre institusjonstyper (som her i Norge) offentlige, private, ikke-kommersielle og kommersielle. Ressursene som disse institusjonene kan tilby studentene i form av faglige ressurser og studiemiljø varierer kraftig, og finansieres av skolepenger, offentlige subsidier og private donasjoner.

Studentenes faglige forutsetninger for å ta høyere utdanning kan måles på flere måter, men standardiserte ferdighetstester er en god indikator på det som Hoxby kaller «college readiness». Det mest iøynefallende resultatet i Hoxbys analyse er hvordan studentene, målt etter faglige forutsetninger, fordeler seg på ulike universiteter, målt etter ressurser per student. Går vi tilbake til 1967, var det, med noen få unntak, nesten ingen sammenheng mellom universitetenes ressurser og de faglige forutsetningene til studentene som ble tatt opp. På 60-tallet gikk den amerikanske studenten på det lokale universitetet, enten det kunne tilby mye eller lite fagressurser. Hoxy viser dette slik:

Hvis studenter med høye faglige forutsetninger også er bedre i stand til å omsette ekstra universitetsressurser i økt læringsutbytte, skaper lav mobilitet ineffektivitet. Hvis vi ønsker mest mulig kunnskap ut av universitetsressursene, bør de motiverte og kloke hodene velge de mest ressurssterke universitetene. Det er nå situasjonen i USA.

Samme fremstilling basert på data for 2013, viser et helt annet bilde. Med unntak av de mange rene kommersielle aktørene med lite faglige ressurser, er det nesten en perfekt match mellom studentenes faglige forutsetninger og universitetets ressurser per student. De kloke og motiverte hodene  velger de mest ressurssterke universitetene, slik en annen figur fra Hoxby viser:

En slik endring er bare mulig dersom studenter vil flytte på seg, men det er ikke tilstrekkelig. De mest selektive universitetene må også kunne tilby rause stipender til dyktige søkere fra lav- og middelinntektsfamilier. Hoxby viser at den gjennomsnittlige subsidieringen av studentene på de mest selektive universitetene økte kraftig gjennom 2000-tallet.

Noen vil kanskje være kritisk til en slik utvikling fordi den skaper økte inntektsforskjeller. Studenter med sterke faglige forutsetninger kan se frem til høyere inntekter gjennom sin jobbkarriere, og den effekten forsterkes ytterligere når de samler seg på de mest ressurssterke universitetene.

Det kan også tenkes at det har en negativ effekt på studieprestasjonene og etterfølgende lønnsutvikling til studenter med svakere faglige forutsetninger. Svakere studenter kan blir bedre studenter dersom de omgås enda dyktigere medstudenter.

Dette var USA, men hva med Europa og Norge? I Norge har vi sett at studentene strømmer til de store studiebyene. Det blir stadig mer krevende å holde posisjon som en lokal høyskole utenfor de største byene.

Mer spennende blir det å se på utviklingen i Europa mer generelt. Vil vi se økt mobilitet, med samme resultat som i USA? Vi ser at antall norske studenter som drar ut øker, men vi vet ikke nok om hva som er drivkreftene. Er det de beste som dra til mer ressursrike utenlandske universitetene? Jeg tror ikke det er situasjonen ennå.

Kilde: http://www.nber.org/feldstein_lecture_2016/feldsteinlecture_2016.html

USAs neste president heter Donald Trump, og mange finner det sjokkerende, trist og skremmende. Det er nok ikke først og fremst frykten for de økonomisk konsekvensene som ligger bak reaksjonene. Som Paul Krugman skrev i dagens New York Times:

“The disaster for America and the world has so many aspects that the economic ramifications are way down my list of things to fear.”

Nå står vi foran en lang periode med analyse av valgresultatene og søken etter forklaringer. Hvorfor meningsmålingene ikke fanget opp dette bedre, er av de mindre interessante problemstillingene. Debatten og analysene skal vi ønske velkommen, og de kommer til å bekrefte uroen for at stadig økende inntekts-, helse- og levestandardulikhet skaper sterke konfliktlinjer mellom ulike sosiale grupper.

Det er skrevet mye om økende inntektsulikhet, ikke minst på grunn av oppmerksomheten forskningen til Piketty og co. fikk. For en måned tid siden tvitret Professor Kaushik Basu (nylig avgått sjeføkonom i Verdensbanken) to tall som han mente forklarer mye av den politiske situasjonen i USA. Tallene var 58.000 og 53.000, og er medianinntekten i dollar til amerikanske husholdninger i hhv. 2000 og 2014 (i såkalt 2014-verdi). Et så kraftig fall i kjøpekraften til middelklassen, i en periode der den gjennomsnittlige årlige realveksten i det amerikanske bruttonasjonalproduktet har ligget på oppunder 2 prosent, skaper konflikter.

I samme periode har dessuten tilgangen til høyere utdanning blitt svekket på grunn av kraftig økning i skolepenger. I 2003 kostet et år på college i gjennomsnitt 9.000 USD (i 2014-verdi). Hopper vi frem til 2014, har det samme studieåret fått en prislapp på 21.000 USD.

Jeg tillater meg derfor å supplere tallrekken til Basu. Tallparene (58’,53’) og (9’,21’) forklarer mye av den politiske situasjonen i USA.

Lykke til med debattene og analysene!