Presisjonsmedisin

«Presisjonsmedisin» kan bety flere ting; medisin som er skreddersydd til den enkelte pasient (ofte omtalt som persontilpasset medisin) og medisin som bare tilbys en selektert gruppe, som med relativt høy sannsynlighet vil ha positiv effekt av behandlingen. Begge variantene får mye oppmerksomhet, både fordi den teknologiske utviklingen muliggjør økt presisjon, og fordi mange av de nye biologiske legemidlene som kommer på markedet er svært kostbare.

Det er den siste tolkningen av presisjonsmedisin jeg har studert nærmere. Presisjonsmedisinen kommer her som et resultat av mer avanserte diagnostiske tester, med blant annet kartlegging av genetisk informasjon og proteiner som informative biologiske markører. Disse biomarkørene kan gi oss mer presise prognoser av behandlingseffekten og dermed brukes til å avgjøre hvem som skal settes på en bestemt behandling.

Den samfunnsøkonomiske verdien av slike biomarkører kan være betydelig når store pasientgrupper behandles uten å oppnå en positiv effekt. For avanserte kreftbehandlinger er det ikke uvanlig at kun mellom 20-30 % av pasientene responderer. Hvis de øvrige 70-80 % av pasientene kunne vært identifisert i forkant, ville pasienter, pårørende og samfunnet for øvrig kommet bedre ut.

Bekymringen er imidlertid at den samfunnsøkonomiske gevinsten ikke realiseres. Industrien kan ha svake incentiver til å utvikle mer presis medisin siden det undergraver omsetningsvolumet som skal sikre lønnsomhet. Løsningen som har vært foreslått er «verdibasert» prising som sikrer at prisen på legemidlet går opp dersom det blir mer presist. Hvis myndighetene faktisk kan forplikte seg til slike priser før legemidlene utvikles, er det en god løsning, vel å merke hvis de vet å sette pris på en presis behandling. Problemet er at slike langsiktige forpliktelser er krevende å inngå siden utviklingstiden ofte strekker seg over mange år.

Derfor har jeg sett nærmere på industriens incentiver til å øke presisjonen ved hjelp av biomarkører i en situasjon der de må ta til takke med prisforhandlinger etter at legemidlet er ferdig utviklet.

Nå slike biomarkører utvikles for klinisk bruk, må det fastsettes terskelverdier som avgjør om en pasient skal få behandling eller ikke. Settes terskelverdien høyt, blir presisjonen høy, men til gjengjeld er sjansene store for at en god del av de ubehandlede pasientene ville hatt god behandlingseffekt. Motsatt, dersom terskelverdien settes for lavt, blir presisjonen desto lavere, men antall slike feil går ned. De optimale terskelverdiene finnes der ute, og disse har medisinere og statistikere jaktet på i årtier.

Jeg har tatt opp jakten, og gjør det ved å tilføre en medisinsk beslutningsmodell en passende dose prisforhandlinger. Dermed blir det mulig å studere hvor den optimale terskelverdien befinner seg, sett fra både industriens og samfunnets ståsted, når begge parter vet at de skal sette seg ved forhandlingsbordet når legemidlet er ferdig utviklet.

Det geniale med forhandlingsløsninger av denne typen er at begge parter ønsker å utvikle legemidlet slik at verdien av dette blir størst mulig. Grunnen er at kaken som i etterkant skal fordeles mellom «samfunnet» og legemiddelselskapet dermed blir størst mulig. Dersom legemiddelselskapet har frihet til å utvikle legemidlet med en tilhørende bruk av biomarkører, vil selskapet frivilling foreslå den terskelverdien som maksimerer det samfunnsøkonomiske overskuddet.

Det er veletablert at slike prisforhandlinger bokstavelig talt blir en fattig trøst når utvikling krever kostbare investeringer. Når prisforhandlingene fungerer så bra her, er det fordi det kun handler om presisjon. Det krever ikke store investeringer å øke terskelverdier, og utviklingen av et nytt legemiddel med bruk av biomarkører i kliniske studier øker ikke nødvendigvis utviklingskostnadene – snarere tvert imot.

Ledelse blir mye snakk

Ledelse blir mye snakk. Faktisk er det vanskelig å utøve ledelse på andre måter. Selvsagt kan en leder gå mens han eller hun snakker, eller «walk the talk», for å vri litt på et kjent uttrykk. Der er også mulig skrive ned snakket – i et strategidokument, møtereferat eller et beslutningsdokument. En norsk leder må gjerne reise verden rundt til kunder og partnere, men bare hvis vedkommende behersker et egnet fremmedspråk. En leder må gjerne reise kortere, på et avdelingsbesøk, men helst ikke for bare å stirre.  Uansett hvordan vi vrir og vender på det, ledelse blir mye snakk.

Desto viktigere blir det hva som sies, når det sies og hvor ordene henter sin inspirasjon. Det er forhåpentligvis ikke bare lederen som snakker. Det er en utbredt oppfatning at en leder bør lytte, selv om forskningen viser at det er vanskeligere sagt enn gjort. Hvem er så disse som snakker så godt at lederen klarer å lytte? Internt i bedriften er det nok de andre medlemmene av ledergruppen og mellomlederne som slipper til oftest. Derfor er det utrolig viktig at også de som lederen leder er gode med ord. Mellomlederen kan være proppfull av innsikt om bedriftens utfordringer og muligheter, men hvis den innsikten ikke omsettes i ord, er løpet kjørt; lederen slutter å lytte og fyller stillheten og beslutningene med egne ord.

Dette er alvorlige saker. Ledere og deres rådgivere snakker, lytter og leser for harde livet for å utvikle organisasjonen i riktig retning. Ledelseslitteraturen understreker viktigheten av god intern kommunikasjon; det gir bedre beslutninger, felles forståelse av målene bak beslutningene og det motiverer ansatte til å anstrenge seg for at bedriften skal lykkes. Det høres riktig ut.

Ord er ikke bare potensielt veldig verdifulle for organisasjonens liv, de er usedvanlig billige å produsere. Det koster ikke mange kaloriene å snakke, og det virker som om mange har en direkte glede av få ordet, selv uten å telle med effekten på de som eventuelt måtte lytte. Det som er billige å produsere kan lett bli tilbudt i stort omfang. Det litt spesielle med ord er at etterspørselen etter ordene ofte svikter – det viser seg krevende å lytte. Resultatet kan bli overskuddstilbud av ord i organisasjonen.

På mange områder skal vi prise oss lykkelige over våre godt utrustede taleevner. Det gjør hverdagene lettere, hyggeligere og mer effektive. Ordene er viktige signaler utover det direkte meningsinnholdet, som kombinert med blikk og kroppsspråk for øvrig gjør det lettere å omgås kollegaer og integrere nye medlemmer i klubben. Men noen ganger forlater vi det daglige snakket og tar opp de store spørsmålene; hva er det bedriften skal lykkes med, hva er riktig «retning», hvor mye skal det investeres i et nytt produkt som vil trekke ressurser og oppmerksomhet fra de eksisterende produktene? I de fleste bedrifter av en viss størrelse vil svaret på slike spørsmålet variere betydelig, avhengig av hvem i organisasjonen man spør. Da begynner det å bli interessant, og ordene kan få store konsekvenser.

Toppledelsen vet mye, men ofte, og noen vil si oftere enn før, vil mange andre i organisasjonen ha verdifull innsikt som kan opplyse strategiske beslutninger. Før slike strategiske beslutninger tas, bør derfor ledelsen invitere avdelingsledere og nøkkelpersoner til å dele både innsikt og anbefalinger. Da begynner det virkelig å bli krevende. Det skal ikke bare snakkes og lyttes; det som kommer frem skal også tolkes slik at ledelsen treffer riktig beslutning, gitt den usikkerheten som måtte overleve dialogen.

Avdelinger og nøkkelpersoner har ikke bare verdifull innsikt – de kan også ha egeninteresser i bedriftens strategiske valg. Interessekonflikter oppstår ikke bare i forholdet mellom toppledelsen eller aksjonærene, den kan også oppstå mellom ulike avdelinger i bedriften; en riktig beslutning for ledelsen kan gi økt jobbsikkerhet og ekspansjon i en avdeling og utrygghet og nedbemanning i en annen. Begge avdelingene kan ha verdifull innsikt som kan bedre beslutningen som skal tas av ledelsen, men hvordan i all verden skal en ledelse gjennom dialog få lirket ut denne? Begge avdelingene har interesse av å gi råd i tråd med sine særinteresser. Toppledelsen vet at det sitter langt inne for it-avdelingen å snakke ned behovet for digital transformasjon, men hvis det betyr at it-avdelingen alltid gir råd som innebærer økte ressurser til avdelingen, kan viljen til å lytte til rådene bli svake, eller litt mildere, ledelsen bør kanskje «slå av litt» når de vurderer konsekvensene av it-avdelingens råd.

Da er vi ved problemets kjerne: ord er nødvendige for å for å kunne formidle innsikt og råd til strategiske beslutninger, men de som kommer til ordet har interesse av at beslutningene går i egen favør. Hvordan kan da ordene formidle den underliggende innsikten til ledelsen. Det er ikke tilstrekkelig for ledelsen å vite at de må «slå av litt» for særinteressene til de som snakker, de må vite hvor mye de skal slå av – hvis ikke blir rådene verdiløse.

Hva gjør rådene fra ulike avdelinger verdt å lytte til?  Det spørsmålet har kollega Christian Riis og jeg stilt oss. Det er et krevende spørsmål å besvare, og vi har ingen ambisjon om å svare utfyllende. Så ambisiøse er vi ikke. Siden vi utelukker muligheten for at ledelsen kan inngå avanserte økonomiske insentivkonktrakter som får innsiktsfulle mellomledere med sterke egeninteresser til å snakke sant av hensyn til egen lommebok, står vi tilbake med billig snakk. Det finnes mye forskning om «cheap talk» som viser at den ofte ikke er til å bli klok av hvis de som snakker og lytter ikke har sammenfallende interesser.

En god kandidat til forklaring, hvis vi ser bort fra ukontroversielt koordineringssnakk, tror jeg er gjentatt snakk: Hvis det viser seg i ettertid du ga et dårlig råd i håp om å tjene egne interesser, slipper du kanskje unna den første gangen, siden du kan si det var et utslag av usikkerhet, men gjentar det seg flere ganger, mister ledelsen interessen av å lytte til deg. For viktige strategiske beslutninger derimot, vil ikke gjentatt snakk disiplinere dialogen. Til det er beslutningene for unike, og det går ofte lang tid mellom de virkelig store strategidiskusjonene.

Hva er det da som kan få innsiktsfulle mellomledere til å gi strategiråd som det er verdt å lytte til? Et unnvikende svar er at de gjør styrets og aksjonærenes mål til sine egne, og hever seg over potensielle særinteressene. En viktig ambisjon for en toppledelse bør være å snakke bort slike særinteresser gjennom god kommunikasjon og rekrutteringsarbeid, men for mange virksomheter og strategibeslutninger tror jeg særinteressene er uunngåelig.

Vår kandidat til å forklare at strategirådene er informative selv om særinteressene består, er aversjonen mot en sterkt polarisert organisasjon. Hvis mellomledere bruker sin innsikt til å gi råd som hele tiden er i tråd med avdelingens egeninteresse, vil rådene fra de ulike mellomlederne både sprike og være i konflikt med hverandre. Hvis en slik konfliktfylt strategiprosess oppleves som tilstrekkelig ubehagelig, finner vi at rådene fra ulike deler av organisasjonen blir informative. Det betyr ikke avdelingslederne blir selvutslettende på egen avdelings vegne, men at vedkommende i sin formidling av råd holder litt igjen. Hvis it-sjefens ærlige innsikt tilsier en moderat budsjettsatsing på digitalisering, foreslår ikke vedkommende en storstilt satsning, men heller en «moderat+»-satsning for ikke å tilspisse konfliktnivået med andre mellomledere.

Organisasjoner kan derfor tjent med litt konfliktskye mellomledere siden de er mer til å stole på. Hvis en passende konfliktsky mellomleder gir et spektakulært råd, er det god grunn til å lytte ekstra godt. En litt eplekjekk tilnærming kunne vært at ledernes jobb er å tåle konflikter, og at noe annet er svak ledelse. Problemet med organisasjoner som ikke skyr konflikter er at alle roper høyt på strategiseminarene, men dessverre både forutsigbart og til liten nytte.

Legemidler kutter helseutgifter

Veksten i helseutgiftene til eldre over 65 i USA bremset kraftig opp fra midt på 2000-tallet. Harvard-økonomen David Cutler har, sammen med flere andre, jobbet mye med å fordele disse helseutgiftene på de ulike sykdomstilstandene. Grunnen til at det kan sysselsette et helt team av forskere, er at eldre ofte har flere, og ikke bare én helseplage. Fordeling av kostnader på sykdomsområde er derfor ingen triviell øvelse, men det har de altså klart.

Dermed kan de også forsøke å forklare selve «utgiftsbremsen». De finner at halvparten av denne oppbremsingen kan forklares med at eldre i USA sliter sjeldnere med hjerte- og karsykdommer, men det funnet som vekker særlig oppsikt er at dette i stor grad skyldes økt bruk av legemidler som forebygger nettopp disse sykdommene: 25 % av utgiftsbremsen som slo inn fra 2005 skyldes økt bruk av forebyggende legemidler.

På twitter konkluderer Cutler slik:

This is the first time we have seen widescale prevention having big cost savings (as opposed to ‘merely’ improving health). I believe this is a new finding.

Can the US do even more? Yes. Only half of people with cardiovascular risk factors have them controlled. And there are other diseases where prevention has not happened to a great extent. So, there is reason for optimism

This research opens as many questions as it answers. That’s good for researchers like me, hopefully for science as well.

I en samfunnsøkonomisk analyse skal slike effekter tas med i regnestykket, og som forskningen til Cutler viser, kan gevinstene være betydelige. For godkjenning av helt nye legemidler er dette selvsagt lettere sagt enn gjort; det er krevende nok å dokumentere den direkte behandlingsverdien sammenlignet med allerede eksisterende behandlingsalternativer. Hvilken effekt ny behandling har på andre utgiftsposter er nok en ikke-triviell oppgave, men slike har vi forskere for å løse.

 

Kilder:

Twitter: @Cutler_econ

https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.2018.05372

NBER Working Paper 25233 (November 2018)

Fagene i fagdebatter

For noen år siden deltok jeg på et seminar med både økonomer og ikke-økonomer. Jeg har vært på mange slike seminar etter akkurat dette, og de er stort sett både hyggelige og lærerike. Likevel husker jeg dette spesielt godt. Det var to innledere én økonom og én ikke-økonom, som begge hadde fått 15 minutter hver til en innledning. Økonomen brukte sin tid på å forklare hvordan problemet ble forstått fra et økonomifaglig ståsted. Ikke-økonomen brukte 10 av sine 15 min til å påstå at økonomifaget ikke er velegnet til å analysere problemet, men at ikke-økonomens eget fag derimot var i en langt bedre posisjon til akkurat det. Siden har dette vært min frustrasjon over fagdebatter på tvers av fagene: Hvis man er sikker på at eget fag har svarene eller metodene, hvorfor ikke bruke den knappe tiden på å få disse frem i åpent landskap.

Noen vil kanskje si at økonomens tilnærming på seminaret viser en drøy faglig selvsikkerhet. Økonomenes makt og posisjon i offentlig forvaltning gjør at de ikke trenger å kjempe for å bli hørt. De kan snakke og skrive, og tar det som en selvfølge at de blir lyttet til; en posisjon ikke alle andre samfunnsfag har nytt godt av.

Uansett grunnen, og om økonomenes seminaradferd er riktig eller gal, er mitt råd til ikke-økonomer som mener at økonomifaget villeder oss i søken etter forståelse og løsninger, at de bruker mer tid på sitt eget fags løsninger og metoder når de har taletid eller får spalteplass.

I dagens DN (19/12) hadde Sognæs, Smith og Eliassen et innlegg der de kritiserte Bård Bjerkholt sitt forsvar av økonomifaget. De gjør akkurat det ikke-økonomen på seminaret gjorde. De bruker 2/3 av innlegget på å påstå at Bjerkholdt tar feil og at økonomifagets løsninger er naive. De stopper ikke med det, de påstår at det finnes et realistisk alternativ:

«økologisk økonomi», som tar utgangspunkt i de naturgitte begrensningene for produksjon. Økonomien anses som et kretsløp av materie og energi, og dermed som en del av naturen – i motsetning til rådende teori, der naturen gjøres til en del av økonomien. Målet for økonomien må være et godt liv for mennesker innenfor denne rammen. Det er lite som tyder på at vi blir lykkeligere av mer materiell velstand, over et visst nivå.    

Dette høres besnærende ut, men hvis økologisk økonomi faktisk er et alternativ, håper jeg vi kan lese mer konkret om dette i DNs spalter fremover. DNs spalter er et knapphetsgode, så mitt råd er at de bruker tiden på å forklare leseren hva dette alternativet til f.eks. CO2-prising faktisk er. Ikke bare får leseren bedre innsikt i faget «økologisk økonomi» sine løsninger. Det blir lettere for økonomer og økologiske økonomer å snakke sammen. Det er lov å håpe.

Fagdebatt med bedre tid og stil

Akademikere diskuterer og kritiserer, ikke bare innad i faggrupper (som f.eks. i SSB-debatten), men også mellom fag (som f.eks. i den nylige debatten om ledelsesfaget som samfunnsøkonomen Eric Nævdal fremprovoserte). Visstnok er noen fagområder med utsatt for slike debatter enn andre, i hvert fall ifølge professor Scott Ashworth, professor i statsvitenskap på Universitetet i Chicago, med doktorgrad i økonomi fra MIT:

«The biggest culture shock moving from economics to political science was the scope of methodological debates, from this LATE vs. structural fight to that general exam when Mansfield and Tuck didn’t agree on whether Augustine was a Roman political philosopher.” (Twitter-melding, 2.oktober 2018).

Debatt og uenighet er nødvendig, selv om det av og til kan forsure både arbeidsmiljøet på institutter og debattsidene i DN. Det mente til de grader Milton Friedman, nobelsprisvinner i økonomi, som holdt til på samme universitet som Ashworth. Friedman skal ha sagt følgende:

“an academic is concerned not with being diplomatic, not with trying to avoid hurting people’s feelings, but an academic is concerned with saying what’s right. Telling the truth, or trying to get at it. And if you disagree with somebody you don’t say ‘well, now there may be something in what you say’ … You say ‘that’s a bunch of nonsense.”

Jeg hadde glemt denne herlige uttalelsen fra Friedman, men så leste jeg nylig en ny biografi om en annen avdød økonom, Arthur Cecil Pigou. Heller ikke mannen bak Pigou-skatten slapp unna sterke fagdebatter, og møtte sterk kritikk fra kollegaer i Cambridge. En av dem var historikeren Clapham, som kritiserte Pigou som virkelighetsfjern – verken kontakt med bakken eller maskinene, men som lekte godt med sine tomme bokser.

Pigou svarte på kritikken, og han brukte god tid på svaret. Tre måneder senere kom det på trykk – og han nøyde seg ikke med den enkle, kortfattede formen som Friedman anbefalte. Det ble isteden 8 tettskrevne sider. De tre månedene kastet godt av seg. For en debattstil! Som en liten «teaser», her er åpningsavsnittet:

“DR. CLAPHAM’S entertaining paper on Empty Economic Boxes in the September issue of the ECONOMIC JOURNAL is evidently designed to provoke one of his friends, » some analytic great or small,» to reply. For myself I am inclined to suspect that the boxes labelled » analytic » and » realitic » – if that is the corresponding term –  among economists are themselves empty, and that nobody in the world really falls into either category. Still «analytic» is a charming word and, for the purposes of this paper, I am ready to accept it as a label. In revenge, however, for letting myself be boxed in this way I claim the right, proper among friends, to indulge in whatever » brilliances » at Dr. Clapham’s expense the spirit of controversy may whisper to me.”

The Economic Journal, Vol. 32, No. 128 (Dec., 1922), pp. 458-465.

…og slik bare fortsetter det.

Om lederlønn på et lyntog

Sist søndag publiserte The Sunday Times et lite intervju med en av toppsjefene i Astra Zeneca, franskmannen Pascal Soriot. Journalisten fikk Soriots oppmerksomhet på et lyntog i Kina. Det var interessant lesning. For det første ser vi hvorfor ledelsen i disse selskapene bruker sin kostbare tid i Kina. Selskapet omsatte for 1.9 mrd USD i Kina de første 6 månedene av 2018, og de forventer en inntektsvekst på 20 % i 2018.

Den andre, men egentlige grunnen til at artikkelen festet seg i søndagsminnet, var imidlertid hans utsagn om egen lønn.

«Ian Read, cheif executive of Pfizer, was paid $27.9m last year while John Milligan, chief executive of Gilead Sciences, earned $15.5m. Soriot’s pay has been a troubled issue with some shareholders. In May, 35 % of of shareholders voted against his £9.4m pay package…”

Motstanden mot hans lønnsnivå forklarer han med at aksjonærene setter ut eierstyringen til rådgivingsselskaper, og at disse er mer opptatt av produktene i selskapet enn av aksjekursen.

«The truth is I’m the lowest-paid CEO in the whole industry»

Han liker ikke oppmerksomheten dette gis:

“You know, it is annoying to some extent. But at the end of the day, it is what it is.”

Hvordan skal vitenskapelige tidsskrifter finansiere sin virksomheter?

Den dominerende forretningsmodellen har vært at leserne og bibliotekene betaler tidsskriftene. Alle skjønner imidlertid at forskningsresultater bør spres og leses av alle som har nytte av det. Kunnskap er et kollektivt gode som ikke kan brukes opp, og det er hovedargumentet bak en nyere finansieringsmodell – Open Access. Tidsskrifter med slike forretningsmodeller eksisterer allerede, og norske myndigheter og forskningsrådet vil stille krav om at forskningen publiseres i disse fremfor i tidsskrifter med leserbetaling.

I tidsskrifter med åpen tilgang er det forfatterne av artiklene som betaler forlagene, og når en artikkel er vurdert og funnet god nok for publisering, er den gratis tilgjengelig for alle som ønsker å lese. Til tross for at hovedargumentet for åpen tilgang virker veldig robust, finnes motforestillingene som Gudmund Hernes etterlyste i DN. Noen av disse har fremkommet gjennom god forskning, publisert i gode tidsskrifter.

Et tidsskrift utfører to viktige oppgaver for samfunnet. Det sprer kunnskap og det vurderer kvaliteten på forskningen (ved å organisere fagfellevurderinger og et redaktørkorps). Økonomene Doh-Shin Jeon (Toulouse) og Jean-Charles Rochet (Zurich) har studert effekten av å gå fra den tradisjonelle modellen til åpen tilgang, og de gjør det med ulike forutsetninger om hva som får champagnekorkene til å gå i taket i redaksjonsrommet. De vurderer tre ulike suksesskriterier for et tidsskrift: profitt, samlet lesernytte og tidsskriftets rennommé (kvalitetsstandard).

De viser at en overgang til Open Access reduserer kvaliteten på artiklene som publiseres. Det berømte nåløyet blir ikke bare større, det blir for stort. Det er imidlertid ikke en endring bort fra det perfekte. Med lukket leserbetaling er nåløyet for trangt, og for få artikler er tilgjengelige for leserne.

At tidsskrifter på jakt etter profitt vil publisere for mye med forfatterbetaling, er ikke overraskende. Mindre opplagt er det imidlertid at tidsskrifter som ønsker å maksimere samlet lesernytte vil sette publiseringsterskelen for lavt når forfatterne betaler. I analysen til de to økonomene skjer dette fordi tidsskriftene ikke tar innover seg forfatternes egne kostnader ved å ferdigstille artiklene for publisering.

Når gjennomsnittskvaliteten på artiklene går ned, reduserer også nytten av å lese artiklene. Nytten av å lese en forskningsartikkel må vurderes opp mot tiden og den mentale anstrengelsen som kreves. I verste fall kan vi ende opp med at færre vil lese forskningsartikler når disse blir gratis tilgjengelig. Det ville vært et kjedelig utfall av en politikk med gode intensjoner: Færre lesere, som sitter bøyd over artikler av dårligere kvalitet.

Artikkelen jeg refererer til er publisert i det brukerbetalte tidsskriftet American Economic Journal: Microeconomics.