Produktivitetsgevinster er viktige, men ikke bare de som kommer fra nye metoder

Den av Dag Morten DalenLegg igjen en kommentar

Publisert på Altinget.no 19. februar 2024

Når pasienter får et bedre behandlingstilbud, øker ikke bare helserelatert livskvalitet; pasientene får redusert behov for omsorg og mange vil kunne komme raskere tilbake i arbeid. Slike produktivitetsgevinster hører åpenbart med i den samfunnsøkonomiske gevinsten av nye behandlinger.

Flere helseøkonomer mener derfor at den forventede produktivitetsgevinsten bør hensyntas i vurderinger av nye metoder – vi må få inn samfunnsperspektivet. Østby med flere [1] tok dette opp i Dagens Medisin i 2022, Østby og Sønbø Kristiansen [2] fulgte opp med en kronikk i Tidsskriftet for Den norske legeforening i 2023 og Sæther med flere [3] hadde nylig et debattinnlegg på Altinget.no om saken. Jeg har flere reservasjoner, både av praktisk og prinsipiell karakter.  

Kostnadseffektivitet

Helseøkonomiske analyser er viktige for utfallet i Beslutningsforum. Disse analysene beregner merkostnaden av de gode leveårene (QALY) som forventes av det nye behandlingstilbudet. Hvor høy merkostnad per ekstra QALY helseforetakene kan akseptere før de sier nei, vil avhenge av hva de samme budsjettkronene er verdt for andre pasientgrupper. Jo knappere ressursene i helseforetakene er, desto lavere merkostnad kan aksepteres. Settes kostnadsterskelen for høyt, vil tapt helsekvalitet hos andre pasientgrupper være større enn gevinsten hos de som får ny behandling.

Dersom hensynet til kostnadseffektivitet blir fulgt slavisk, vil en ny behandling få «ja» dersom legemiddelprisen settes så lavt at kostnaden for de gode leveårene er lavere enn terskelverdien.  Terskelverdien fungere på den måten som en implisitt verdsetting av QALY, og nye metoder innføres dersom det «helseøkonomiske overskuddet» er positivt.

Det helseøkonomiske overskuddet er ikke lik det samfunnsøkonomiske overskuddet, og en grunn til det er at produktivitetseffekten av behandlingen er ikke med i regnestykket. Så hvorfor ikke ta det med?    

Produktivitetsgevinster – fullt og helt

Den første utfordringen som vil melde seg, er at vi ikke lenger kan bruke den opprinnelige terskelverdien som implisitt verdsetting av QALY. Vi tvinges over i en direkte form for verdsetting av helsegevinster: Hva er vår betalingsvilje for gode leveår? Det må vi ta stilling til for å kunne vurdere helsegevinster opp mot produktivitetsgevinster.

Produktivitetsgevinsten kan vi litt forenklet tenke på som økt bruttonasjonalprodukt, «vunnet BNP». Merkostnaden er som før, men her får vi to gevinster av en ny metode: Vunnet QALY og vunnet BNP. Skal vi klare å summere disse, må vi sette en direkte prislapp på QALY. BNP måles allerede i kroner og ører.

La oss anta at helseforetakene klarer en fastsette en slik pris og at vi kan beregne merkostnaden for samlet gevinst av en ny metode. Det stopper ikke med det. Skal vi ha inn samfunnsperspektivet, må gjøre det fullt og helt. I dagens praksis forankres kostandsterskelen i det som antas å være direkte helsetapet hos andre pasientgrupper som fortrenges – eller betalingsvilje for QALY. Det holder ikke når vi bringer inn produktivitetsdimensjonen. Nå må vi i tillegg anslå hvor stort produktivitetstapet bli for pasientgrupper som fortrenges dersom en ny metode godkjennes.

Terskelverdien vil derfor måtte settes vesentlig lavere dersom vi tar inn produktivitetseffekter. Hvis ikke, vil helseforetakene enten måtte bruke penger de ikke har eller redusere kostnadseffektiviteten.   

Hvorvidt en slik produktivitetsjustert beslutningsregel, inkludert redusert terskelverdi, øker eller reduserer prisen helseforetakene kan akseptere for et nytt legemiddel er ikke opplagt. Det vil avhenge av:

  • Produktivitetsgevinsten av ny behandling sammenlignet med produktivitetstapet hos andre pasientgrupper
  • Betalingsviljen for QALY sammenlignet med den «dagens» terskelverdier.

Selv om produktivitetseffekten tas inn i den helseøkonomiske analysen, er det altså ingen automatikk i at legemiddelfirmaet kan ta ut gevinsten i form av økt pris. Det skjer bare dersom vi glemmer å produktivitetsjustere terskelverdien.

En justert modell vil selvsagt endre prioriteringene for gitte budsjetter i helseforetakene, med økt prioritet til helsetilbud som har sterkere effekt på arbeidsevne på kort og lang sikt. Hvorvidt dette er en bedre prioritering er det ikke opp til økonomer å vurdere, heller ikke helseøkonomer.

Uheldig insentivvirkninger

Østby og Sønbø Kristiansen foreslår at det å ta hensyn til produktivitet ikke trenger ha så store negative konsekvenser for pasientgrupper som «bare» får bedre helsekvalitet, men som ikke kan oppnå samme effekt på arbeidsevnen. De vil unngå det ved å tilføre «friske» midler, som skal skje ved å la helseforetakene få en andel av den forventede produktivitetsgevinsten.

En slik modell vil belønne helseforetakene økonomisk for å ta noen veldig spesifikk behandlingsvalg (innføre nye legemidler), uten å fange opp alle andre tiltak og aktiviteter i en helseregion som også kan ha produktivitetseffekter for pasienter og samfunn. Jeg har liten tro på at det lar seg gjøre å beregne forventet produktivitetseffekt av alle potensielle tiltak i de regionale helseforetakene, i hvert fall ikke på en måte som er treffsikker nok for en slik finansieringsmodell.

Da risikerer vi å forsterke den allerede krevende utfordringen med å prioritere knappe ressurser mellom behandling og forebygging. Behandling som får syke pasienter friske og tilbake i arbeidslivet belønnes med «friske» midler, mens tiltak i helseregionen som kan forebygge senere behandling og omsorgsbehov blir bare enda dyrere for helseforetakene å prioritere. Flere mener helsesektoren skal få tilført friske midler fremover [4], men det bør ikke skje med denne formen øremerking – som betinger prioritering av nye metoder der produktivitetseffekten kan måles

I den ferske rapporten fra ekspertgruppen [5] om Perspektiver og prioriteringer konkluderer de med at: 

«Generelt mener gruppen at [samfunns]konsekvensene må være dokumenterbare og store nok til å ha betydning i analysen før de bør inkluderes.»

Det er en konklusjon jeg støtter, men det bør strammes tydeligere til:

Ikke bare må konsekvensene være dokumenterbare og store for den aktuelle behandlingen som vurderes, det må også dokumenteres at dette ikke oppveies av større negative samfunnskonsekvenser på andre områder som dermed må nedprioriteres. Eller som et minimum, det må utredes en produktivitetsjustert terskelverdi som viser den fulle samfunnsmessige alternativkostnaden av en ny metode.

[1] https://www.dagensmedisin.no/debatt-og-kronikk/bor-arbeidsevne-vektlegges-i-metodevurderinger/302488

[2] https://tidsskriftet.no/2023/11/kronikk/hvordan-ta-hensyn-til-helsetjenestens-verdiskaping-ved-prioritering-av-helsetiltak

[3] https://www.altinget.no/helse/artikkel/samfunnsoekonomer-prioritering-til-samfunnets-beste

[4] https://www.dagensmedisin.no/debatt-og-kronikk/bor-norge-bruke-mer-penger-pa-helsetjenester/308385

[5] https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/rapport-fra-ekspertgruppe-om-perspektiv-og-prioriteringer/id3025560/

Blåreseptanbud: også i praksis må legemiddelutgiftene finansieres

Den av Dag Morten DalenLegg igjen en kommentar

Publisert på Altinget.no, 4. august 2023

Kommunikasjonsleder Joachim Henriksen og helseøkonom Oddvar Solli i Pfizer ga et tilsvar til min kommentar om blåreseptanbud. De mener argumentene mine gir mening i en teoretisk tilnærming, men at jeg ikke tar høyde for hvordan dette fungerer i praksis.

Tilsvaret til Pfizer har to svakheter. For det første fremstiller de anbud med terapeutisk konkurranse som lengre fra «praksis» enn det som er tilfellet i praksis. For det andre utelater de vesentlige sider når de selv skal forklare hvordan dette faktisk fungerer. Jeg skal forsøke å oppklare.

Anbudsmodellen på blåresept forutsetter konkurranse mellom patenterte legemidler. Det er nettopp derfor det er snakk om terapeutisk konkurranse, og ikke generisk konkurranse mellom produsenter av legemidler med samme virkestoff. Henriksen og Solli har rett i at den medisinske vitenskapen stadig gjør legemiddelbasert behandling både bedre og mer presis. Behandlingen kan i større grad enn før tilpasses den enkelte pasients arv og miljø. Derfor er det heller ingen grunn til å tro at slike anbud kan brukes på alle områder av blåreseptordningen. Det er helt avgjørende for pasientene og tilliten til blåreseptordningen at anbud forbeholdes behandlingsområder der det finnes flere patenterte legemidler som er tilstrekkelig like.

Fremskrittene i den medisinske forskningen utelukker selvsagt ikke at legemiddelfirmaene kan ende opp med å markedsføre legemidler som klinikere på området anser som tilstrekkelig likeverdige. Hva som kan sies å være eksempler på likeverdige, patenterte legemidler, bør det ikke være opp til BI-professorer, helsebyråkrater eller legemiddelfirmaene å avgjøre. Det er det kliniske eksperter som skal ta stilling til.

Når disse ekspertene vurderer likeverdighet, vet de også at ordningen gjør det mulig for legene å velge bort anbudsvinneren dersom det er særskilte medisinske grunner til det. Dersom det er grunn til å tro at det vil skje ofte, er det ikke lenger snakk om terapeutisk likeverdige legemidler egnet for anbud. Hvis anbud presses gjennom for legemiddelgrupper der vi forventer mange reservasjoner fra legene, påfører vi bare systemet store administrative kostnader uten å oppnå besparelser. Motsatt, hvis kliniske eksperter på området mener det er tilstrekkelig grad av likeverdighet, vil besparelsene kunne blir store.

Henriksen og Solli viser til den medisinske utvikling og slår fast at hva som er det beste legemidlet er individuelt; vi reagerer overaskende forskjellig på forskjellige legemidler. «Livsstil, alder, etnisitet, kjønn, utdanning og rene tilfeldigheter er bare noen eksempler på faktorer som gode fastleger og hele systemet for legemiddelbruk har i ryggmargen når vi vurderer hva som er god behandling».

God praksis tilpasser behandlingen til slik kunnskap, men ikke for enhver pris. Det er her Henriksen og Solli utelater vesentlig sider ved praksis. Når et nytt og bedre legemiddel vurderes for bruk i norske sykehus eller for innføring i blåreseptordningen, må helsegevinsten for pasientene vurderes opp mot kostnadene ved å bruke dette legemidlet. Denne delen av velferdssystemet er fundert på et «godt nok» prinsipp. Vi sier nei til nye og bedre legemidler dersom prisen blir for høy.

Av samme grunn er det heller ikke tilstrekkelig å påpeke at det i praksis ikke er snakk om perfekte substitutter. Det avgjørende er om forskjellen i helsegevinst for pasientene er så stor at det kan forsvare kostnaden ved å velge bort anbud. Hvis klinikere mener at forskjellen mellom alternativene er liten, ja da blir kostnaden ved å velge bort blåreseptanbud tilsvarende stor – særlig vurdert opp mot den mer marginale helsegevinsten for denne pasientgruppen. Det er her mulighetene for blåreseptanbud er lovende – i teori og praksis.  

Blåreseptanbud truer ikke velferdsstaten

Den av Dag Morten DalenLegg igjen en kommentar

Publisert på Altinget.no, 5. juli 2023

Anbud er ikke en trylleformel for kraftige innsparinger uten bivirkninger, men aktører i legemiddelindustrien tar urimelig kraftig i når de hevder at anbud på utvalgte legemidler i blåreseptordningen truer velferdsstaten.

Et seminar i regi av Legemiddelindustrien om anbudsordningen som nå vurderes innført ble annonsert med følgende tekst: «Denne tryggheten om å bli møtt av det samme tilbudet er selve hjertet i velferdsstaten Norge. Nå er den truet. Regjeringen vurderer å legge deler av blåreseptordningen ut på anbud». I et debattinnlegg på Altinget 21. juni følger Pfizer opp med lignende advarsler til stortingspolitikerne: «Anbud på blåresept setter tilliten til blåreseptordningen på spill».

Henriksen og Solli i Pfizer viser her til et konsulentselskap som i 2021 foreslo anbud på utvalgte legemidler som inngår i blåreseptordningen. Selskapet var Vista Analyse, som sammen med EY foretok en gjennomgang av blåreseptordningen på oppdrag fra Finansdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet.

Konsulentene forslår ikke en brutal ordning som vil true pasientenes tilgang til effektive legemidler. Hvorfor ikke – anbud er jo en konkurranse der legemiddelfirmaene må konkurrere om å bli leverandør av det fortrukne legemidlet? Legemidlet med lavest pris vil normalt bli det foretrukne legemidlet, som så legene skal forskrive til sine pasienter. Grunnen til at anbud verken truer velferdsstaten eller påfører pasientene stor ulempe, er at ordningen kun bør brukes dersom det finnes flere terapeutisk likeverdige legemidler.

FoU-innsatsen i legemiddelindustrien fører ofte til at det kommer flere patenterte legemidler ut på markedet med mange av de samme terapeutiske egenskapene. Det er i slike situasjoner anbud kan gi store besparelser. Det er forståelig legemiddelfirmaene ikke ønsker slike anbud, siden de må konkurrere hardere på pris, og det før patenttiden utløper. Et patent er imidlertid kun ment å beskytte innovasjonen, ikke inntjeningen.

Anbud har lenge vært benyttet av helseforetakene, der Sykehusinnkjøp har lang erfaring med å utforme og gjennomføre anbudskonkurranser med terapeutisk likeverdige legemidler. Helseforetakene har spart milliardbeløp på disse anbudene. Konsulentrapporten til Vista Analyse og EY beskriver en rekke kriterier for velfungerende legemiddelanbud – ikke minst hvordan og hvem som avgjør hva som er likeverdige behandlingsalternativer og hvordan legene må kunne velge bort anbudsvinneren dersom spesielle hensyn til pasienten gjør det nødvendig.

Anbud med terapeutisk konkurranse blir likevel aldri det samme som såkalt generisk konkurranse, der leverandører konkurrerer med identiske legemidler. Industrien har altså rett når de sier at anbud begrenser valgfriheten til legene og pasientene.

En god anbudsordning styrer imidlertid unna legemiddelgrupper der denne valgfriheten har stor verdi sammenlignet med kostnadsbesparelsene, men setter inn støtet der valgfriheten har relativt liten verdi sammenlignet med de frigjorte helsekronene som andre pasienter kan nyte godt av. Det er legene selv, i spesialistgruppene, som vurdere om de aktuelle behandlingsalternativene er likeverdige og dermed om anbud kan benyttes.

Ressursene i helsetjenesten forblir knappe, og da er spørsmålet om friheten til å velge mellom det spesialister på områder vurderer som likeverdige behandlinger er det vi ønsker å bruke knappe helsekroner på.

Stortinget bør vedta en ordning som gir helsemyndighetene mandat til å ta i bruk anbud der besparelsene forventes å være store, men avgrenset til områder der verken pasientens behandlingskvalitet eller forsyningssikkerhet står i fare.

Gjør ikke Stortinget det, er det fristende å si som legemiddelindustrien – velferdsstaten er truet, men det ville vært en overdrivelse.

Selvsagt mener vi alvor

Den av Dag Morten DalenLegg igjen en kommentar

Jeg er enig med Øyvind Kvalnes når han konkluderer med at BI har en jobb å gjøre. Hvem har ikke det? Jeg tror imidlertid vi er uenige om jobbens karakter. BI-studentene er heldige som har Kvalnes som etikkforeleser, men som handelshøyskolestudenter møter de også spesialister fra mange andre fagområder.

Kvalnes viser til en samtale med en av sine studenter i etikk-klassen som skal bekrefte den sytten år gamle påstanden om at undervisningen i mange av fagene våre undergraver forståelsen av bærekraft og ansvarlighet. BI-studentene skal visstnok fra starten av oppmuntres til å tenke som «Me incorporated»: Hva styrker min markedsverdi og hvilke knep kan anvendes? Kvalnes slår fast at det er kjernen i læren om det økonomiske, selvsentrerte mennesket, og at det er dette menneskesynet som utvikles i BI-fagene, med unntak av etikk-faget. Det må det bli slutt på ifølge Kvalnes, og konkluderer med at BI bør innlemme etikk, bærekraft og ansvarlighet i alle fagene.

Tror virkelig Kvalnes at «Me incorporated»-karikaturen er hva vi andre dyrker frem i fagene og undervisningen? Samfunnsøkonomene på BI gjør det ikke, selv om faget vårt vier egeninteressen mye oppmerksomhet. Det må vi dersom modellene skal ha forklaringskraft og rådene til politikerne skal være relevante.

Mange samfunnsøkonomer har konkludert med at faget vårt, slik vi lenge har undervist det, må endres for at studentene bedre skal forstå de store samfunnsutfordringene. Den endringer skjer ikke best ved å «innlemme etikk, bærekraft og ansvarlighet i alle fagene». Innlemming av de tre stikkordene i alle fag blir lett en papirøvelse der kursansvarlige rydder plass til noen «fremmedelementer» som kan rapporteres og utkvitteres. Fag uten de tre stikkordene i kursbeskrivelsen utvikler ikke av den grunn ferdigheter i uetisk atferd og rovdrift. Kanskje de heller utvikler forståelse av ulikhet, grunnrentebeskatning, hvordan strømmstøtteordningen kan best utformes, og ikke minst – hva mener vi med «best»?

Publisert i Dagens Næringsliv, 6. oktober 2022.

Økonomer i krisetid

Den av Dag Morten DalenLegg igjen en kommentar

Det er bra at økonomene hjelper krisehåndtererne med å utforme krisepakker som er effektive, gitt det som er utgangspunktet, nemlig å bremse spredningen av det nye Coronaviruset. Treffer de riktig, er dette den beste måten å hjelpe de permitterte, arbeidsledige og bedriftseierne på, og hva vil det koste samfunnet? Jeg synes imidlertid debatten om den samfunnsøkonomiske lønnsomheten av nedstengningen av samfunnet går for mye på faglig autopilot. Økonomer og helseøkonomer forklarer hvordan vi i andre sammenhenger aksepterer å sette en verdi på liv. Vi gjør det i nytte-kostnadsanalyser av trafikksikkerhetstiltak, miljøtiltak og ved prioriteringer av knappe ressurser i helsevesenet.

I slik analyse er statistiske liv, og verdien av disse, viktig. Vi aksepterer denne tilnærmingen når beslutningene tas bak et slør som skjuler hvem av oss som berøres og eventuelt når. Sløret er nå løftet, og det synes jeg en del økonomer kan bli flinkere til å konsekvensen av. Viruset rammer en identifisert høyrisikogruppe, som f.eks. består av kroniske syke, kreftpasienter og eldre. I de to første grupperingene finner vi både gamle og unge.

Da kan det være at effekten av tiltaket er viktigere enn kostnaden. Her kan et velkjent eksempel illustrere: En lykkelig person er på vei til sitt livs viktigste forretningsmøte, det står om en millionkontrakt, og kontrakten må signeres innen 2 timer. Garderoben er tømt for det beste antrekket og de fineste skoene. På vei nedover langs Akerselva oppdager vedkommende en fyr som har ramlet ut i vannet og ligger tilsynelatende livløs. På få sekunder må vedkommende bestemme seg, skal jeg hoppe ut i vannet og forsøke livberging, eller late som ingenting og dermed redde millionkontrakten.

De fleste vil reagere med avsky dersom vedkommende redder både kontrakten og de dyre klærne, fremfor å ofre seg for personen som har ramlet i elva. Kontraktsbeløpet er komplett irrelevant for vår avsky, og det tror jeg også gjelder alderen og eventuelt andre belastende forhold personen i vannet måtte slite med. Her er ikke lønnsomhetsbegrepet relevant.

Spol så tilbake et år. Oslo Kommune behandler et forslag om å sikre Akerselva mot drukningsulykker. Det eneste realistiske tiltaket er enkelt: Vi ansetter kommunale River Watchers i fine røde drakter som skal overvåke hver elvemeter. De jobber ikke gratis. Tiltaket vil koste x kroner i året, og det vil spare y antall statistiske liv. Setter vi verdien av et statistisk liv til p, vil dette være et samfunnsøkonomisk lønnsomt tiltak dersom brøken py/x er større enn 1. De fleste aksepterer at det nå må gå en grense – for p og dermed x. Vi er ikke villige til å betale hva som helst for et anonymt statistisk liv. Her er økonomene i sitt ess.

Poenget mitt er at vi nå står ved elvebredden og det ligger noen der. Da er ikke den samfunnsøkonomiske lønnsomheten like relevant som beslutningstøtte.

Det som likevel gjør valget både krevende og fortvilet er at følgende farer gjennom hodet på personen som haster nedover langs Akerselva:

  1. Har jeg tid til å løpe ned til redningsbøyen som ligger 500 m lengre ned, slik at jeg ikke risikerer å drukne sammen med personen?
  2. Jeg ser plutselig en annen person også, hvem av dem skal jeg redde?
  3. Kontrakten jeg mister var en avtale som skulle sikre finansiering til et lovende, men usikkert prosjekt for å utvikle en vaksine.

Jeg tror dere ser at disse spørsmålene baler også kriseteamene med for tiden. Også samfunnsøkonomer kan bidra her, men for dem som har tid til å tenke lenge blir dilemmaene mange.