Legemidler kutter helseutgifter

Veksten i helseutgiftene til eldre over 65 i USA bremset kraftig opp fra midt på 2000-tallet. Harvard-økonomen David Cutler har, sammen med flere andre, jobbet mye med å fordele disse helseutgiftene på de ulike sykdomstilstandene. Grunnen til at det kan sysselsette et helt team av forskere, er at eldre ofte har flere, og ikke bare én helseplage. Fordeling av kostnader på sykdomsområde er derfor ingen triviell øvelse, men det har de altså klart.

Dermed kan de også forsøke å forklare selve «utgiftsbremsen». De finner at halvparten av denne oppbremsingen kan forklares med at eldre i USA sliter sjeldnere med hjerte- og karsykdommer, men det funnet som vekker særlig oppsikt er at dette i stor grad skyldes økt bruk av legemidler som forebygger nettopp disse sykdommene: 25 % av utgiftsbremsen som slo inn fra 2005 skyldes økt bruk av forebyggende legemidler.

På twitter konkluderer Cutler slik:

This is the first time we have seen widescale prevention having big cost savings (as opposed to ‘merely’ improving health). I believe this is a new finding.

Can the US do even more? Yes. Only half of people with cardiovascular risk factors have them controlled. And there are other diseases where prevention has not happened to a great extent. So, there is reason for optimism

This research opens as many questions as it answers. That’s good for researchers like me, hopefully for science as well.

I en samfunnsøkonomisk analyse skal slike effekter tas med i regnestykket, og som forskningen til Cutler viser, kan gevinstene være betydelige. For godkjenning av helt nye legemidler er dette selvsagt lettere sagt enn gjort; det er krevende nok å dokumentere den direkte behandlingsverdien sammenlignet med allerede eksisterende behandlingsalternativer. Hvilken effekt ny behandling har på andre utgiftsposter er nok en ikke-triviell oppgave, men slike har vi forskere for å løse.

 

Kilder:

Twitter: @Cutler_econ

https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.2018.05372

NBER Working Paper 25233 (November 2018)

Fagene i fagdebatter

For noen år siden deltok jeg på et seminar med både økonomer og ikke-økonomer. Jeg har vært på mange slike seminar etter akkurat dette, og de er stort sett både hyggelige og lærerike. Likevel husker jeg dette spesielt godt. Det var to innledere én økonom og én ikke-økonom, som begge hadde fått 15 minutter hver til en innledning. Økonomen brukte sin tid på å forklare hvordan problemet ble forstått fra et økonomifaglig ståsted. Ikke-økonomen brukte 10 av sine 15 min til å påstå at økonomifaget ikke er velegnet til å analysere problemet, men at ikke-økonomens eget fag derimot var i en langt bedre posisjon til akkurat det. Siden har dette vært min frustrasjon over fagdebatter på tvers av fagene: Hvis man er sikker på at eget fag har svarene eller metodene, hvorfor ikke bruke den knappe tiden på å få disse frem i åpent landskap.

Noen vil kanskje si at økonomens tilnærming på seminaret viser en drøy faglig selvsikkerhet. Økonomenes makt og posisjon i offentlig forvaltning gjør at de ikke trenger å kjempe for å bli hørt. De kan snakke og skrive, og tar det som en selvfølge at de blir lyttet til; en posisjon ikke alle andre samfunnsfag har nytt godt av.

Uansett grunnen, og om økonomenes seminaradferd er riktig eller gal, er mitt råd til ikke-økonomer som mener at økonomifaget villeder oss i søken etter forståelse og løsninger, at de bruker mer tid på sitt eget fags løsninger og metoder når de har taletid eller får spalteplass.

I dagens DN (19/12) hadde Sognæs, Smith og Eliassen et innlegg der de kritiserte Bård Bjerkholt sitt forsvar av økonomifaget. De gjør akkurat det ikke-økonomen på seminaret gjorde. De bruker 2/3 av innlegget på å påstå at Bjerkholdt tar feil og at økonomifagets løsninger er naive. De stopper ikke med det, de påstår at det finnes et realistisk alternativ:

«økologisk økonomi», som tar utgangspunkt i de naturgitte begrensningene for produksjon. Økonomien anses som et kretsløp av materie og energi, og dermed som en del av naturen – i motsetning til rådende teori, der naturen gjøres til en del av økonomien. Målet for økonomien må være et godt liv for mennesker innenfor denne rammen. Det er lite som tyder på at vi blir lykkeligere av mer materiell velstand, over et visst nivå.    

Dette høres besnærende ut, men hvis økologisk økonomi faktisk er et alternativ, håper jeg vi kan lese mer konkret om dette i DNs spalter fremover. DNs spalter er et knapphetsgode, så mitt råd er at de bruker tiden på å forklare leseren hva dette alternativet til f.eks. CO2-prising faktisk er. Ikke bare får leseren bedre innsikt i faget «økologisk økonomi» sine løsninger. Det blir lettere for økonomer og økologiske økonomer å snakke sammen. Det er lov å håpe.

Fagdebatt med bedre tid og stil

Akademikere diskuterer og kritiserer, ikke bare innad i faggrupper (som f.eks. i SSB-debatten), men også mellom fag (som f.eks. i den nylige debatten om ledelsesfaget som samfunnsøkonomen Eric Nævdal fremprovoserte). Visstnok er noen fagområder med utsatt for slike debatter enn andre, i hvert fall ifølge professor Scott Ashworth, professor i statsvitenskap på Universitetet i Chicago, med doktorgrad i økonomi fra MIT:

«The biggest culture shock moving from economics to political science was the scope of methodological debates, from this LATE vs. structural fight to that general exam when Mansfield and Tuck didn’t agree on whether Augustine was a Roman political philosopher.” (Twitter-melding, 2.oktober 2018).

Debatt og uenighet er nødvendig, selv om det av og til kan forsure både arbeidsmiljøet på institutter og debattsidene i DN. Det mente til de grader Milton Friedman, nobelsprisvinner i økonomi, som holdt til på samme universitet som Ashworth. Friedman skal ha sagt følgende:

“an academic is concerned not with being diplomatic, not with trying to avoid hurting people’s feelings, but an academic is concerned with saying what’s right. Telling the truth, or trying to get at it. And if you disagree with somebody you don’t say ‘well, now there may be something in what you say’ … You say ‘that’s a bunch of nonsense.”

Jeg hadde glemt denne herlige uttalelsen fra Friedman, men så leste jeg nylig en ny biografi om en annen avdød økonom, Arthur Cecil Pigou. Heller ikke mannen bak Pigou-skatten slapp unna sterke fagdebatter, og møtte sterk kritikk fra kollegaer i Cambridge. En av dem var historikeren Clapham, som kritiserte Pigou som virkelighetsfjern – verken kontakt med bakken eller maskinene, men som lekte godt med sine tomme bokser.

Pigou svarte på kritikken, og han brukte god tid på svaret. Tre måneder senere kom det på trykk – og han nøyde seg ikke med den enkle, kortfattede formen som Friedman anbefalte. Det ble isteden 8 tettskrevne sider. De tre månedene kastet godt av seg. For en debattstil! Som en liten «teaser», her er åpningsavsnittet:

“DR. CLAPHAM’S entertaining paper on Empty Economic Boxes in the September issue of the ECONOMIC JOURNAL is evidently designed to provoke one of his friends, » some analytic great or small,» to reply. For myself I am inclined to suspect that the boxes labelled » analytic » and » realitic » – if that is the corresponding term –  among economists are themselves empty, and that nobody in the world really falls into either category. Still «analytic» is a charming word and, for the purposes of this paper, I am ready to accept it as a label. In revenge, however, for letting myself be boxed in this way I claim the right, proper among friends, to indulge in whatever » brilliances » at Dr. Clapham’s expense the spirit of controversy may whisper to me.”

The Economic Journal, Vol. 32, No. 128 (Dec., 1922), pp. 458-465.

…og slik bare fortsetter det.

Om lederlønn på et lyntog

Sist søndag publiserte The Sunday Times et lite intervju med en av toppsjefene i Astra Zeneca, franskmannen Pascal Soriot. Journalisten fikk Soriots oppmerksomhet på et lyntog i Kina. Det var interessant lesning. For det første ser vi hvorfor ledelsen i disse selskapene bruker sin kostbare tid i Kina. Selskapet omsatte for 1.9 mrd USD i Kina de første 6 månedene av 2018, og de forventer en inntektsvekst på 20 % i 2018.

Den andre, men egentlige grunnen til at artikkelen festet seg i søndagsminnet, var imidlertid hans utsagn om egen lønn.

«Ian Read, cheif executive of Pfizer, was paid $27.9m last year while John Milligan, chief executive of Gilead Sciences, earned $15.5m. Soriot’s pay has been a troubled issue with some shareholders. In May, 35 % of of shareholders voted against his £9.4m pay package…”

Motstanden mot hans lønnsnivå forklarer han med at aksjonærene setter ut eierstyringen til rådgivingsselskaper, og at disse er mer opptatt av produktene i selskapet enn av aksjekursen.

«The truth is I’m the lowest-paid CEO in the whole industry»

Han liker ikke oppmerksomheten dette gis:

“You know, it is annoying to some extent. But at the end of the day, it is what it is.”

Hvordan skal vitenskapelige tidsskrifter finansiere sin virksomheter?

Den dominerende forretningsmodellen har vært at leserne og bibliotekene betaler tidsskriftene. Alle skjønner imidlertid at forskningsresultater bør spres og leses av alle som har nytte av det. Kunnskap er et kollektivt gode som ikke kan brukes opp, og det er hovedargumentet bak en nyere finansieringsmodell – Open Access. Tidsskrifter med slike forretningsmodeller eksisterer allerede, og norske myndigheter og forskningsrådet vil stille krav om at forskningen publiseres i disse fremfor i tidsskrifter med leserbetaling.

I tidsskrifter med åpen tilgang er det forfatterne av artiklene som betaler forlagene, og når en artikkel er vurdert og funnet god nok for publisering, er den gratis tilgjengelig for alle som ønsker å lese. Til tross for at hovedargumentet for åpen tilgang virker veldig robust, finnes motforestillingene som Gudmund Hernes etterlyste i DN. Noen av disse har fremkommet gjennom god forskning, publisert i gode tidsskrifter.

Et tidsskrift utfører to viktige oppgaver for samfunnet. Det sprer kunnskap og det vurderer kvaliteten på forskningen (ved å organisere fagfellevurderinger og et redaktørkorps). Økonomene Doh-Shin Jeon (Toulouse) og Jean-Charles Rochet (Zurich) har studert effekten av å gå fra den tradisjonelle modellen til åpen tilgang, og de gjør det med ulike forutsetninger om hva som får champagnekorkene til å gå i taket i redaksjonsrommet. De vurderer tre ulike suksesskriterier for et tidsskrift: profitt, samlet lesernytte og tidsskriftets rennommé (kvalitetsstandard).

De viser at en overgang til Open Access reduserer kvaliteten på artiklene som publiseres. Det berømte nåløyet blir ikke bare større, det blir for stort. Det er imidlertid ikke en endring bort fra det perfekte. Med lukket leserbetaling er nåløyet for trangt, og for få artikler er tilgjengelige for leserne.

At tidsskrifter på jakt etter profitt vil publisere for mye med forfatterbetaling, er ikke overraskende. Mindre opplagt er det imidlertid at tidsskrifter som ønsker å maksimere samlet lesernytte vil sette publiseringsterskelen for lavt når forfatterne betaler. I analysen til de to økonomene skjer dette fordi tidsskriftene ikke tar innover seg forfatternes egne kostnader ved å ferdigstille artiklene for publisering.

Når gjennomsnittskvaliteten på artiklene går ned, reduserer også nytten av å lese artiklene. Nytten av å lese en forskningsartikkel må vurderes opp mot tiden og den mentale anstrengelsen som kreves. I verste fall kan vi ende opp med at færre vil lese forskningsartikler når disse blir gratis tilgjengelig. Det ville vært et kjedelig utfall av en politikk med gode intensjoner: Færre lesere, som sitter bøyd over artikler av dårligere kvalitet.

Artikkelen jeg refererer til er publisert i det brukerbetalte tidsskriftet American Economic Journal: Microeconomics.

Politisk verdsetting av næringslivet

Hva er verdien av et velfungerende privat næringsliv, og vet egentlig våre politikere hva den består av? I Aftenposten påsto Kristin Clemet nylig at alle vet hvorfor vi har en offentlig sektor som tar seg av helse, forsvar, utdanning og infrastruktur, men i likhet med vår næringsminister, stiller hun seg mer tvilende til politikernes innsikt i verdien av det private næringslivet. Jeg tror Rød-Isaksen og Clemet har helt rett, men jeg synes det er et forståelig og uproblematisk kjennetegn ved politikerne.

 

Politikere kan snakke lett og ledig om verdien av den nye motorveien som får oss både raskere og tryggere frem, om viktigheten av det lokale barnehagetilbudet og en god eldreomsorg – alt finansiert over statlige og kommunale budsjetter. Verre blir det når de samme politikerne skal forklare verdien av det private næringslivet. Da blir det vanskeligere å være presis, og ofte slår argumentene salto.

 

Saltoen ender ikke alltid godt, som for eksempel når man begynner å snakke om arbeidsplasser. Det å skape arbeidsplasser er ikke et mål i seg selv, verken i offentlig eller privat sektor. Likevel er det en forskjell i hvordan sysselsetting i offentlig og privat sektor omtales. Hvis sysselsettingen i en offentlig virksomhet øker, blir vi bekymret for ineffektivitet. Hvis en privat virksomhet ansetter flere, «skaper vi arbeidsplasser».

 

Denne forskjellen er ikke så merkelig. I private markeder tar vi beslutningene selv. Det lengste vi strekker oss, er å kjøpe noen råd fra private rådgivere (alt fra tannleger til strategikonsulenter), men beslutningene tar vi selv. Vi vil ha oss frabedt politikere som skal fortelle oss hvor høyt eller lavt vi skal verdsette tjenester og produkter som tilbys i privat sektor. Her spriker interessene hos innbyggerne. Noen får gåsehud av å se en Tesla, andre får svettetokter. Mye verdifullt i privat sektor vedgår bare noen få av oss, mens det meste i offentlig sektor vedgår alle. Det er rett og slett derfor privat næringsliv bør være privat.

 

Selv om vi ikke vil at politikerne skal være eksperter på våre vegne når private bedrifter vurderer å ekspandere eller nedbemanne, må de ikke melde seg helt ut. Politikerne må for eksempel forstå at også private bedrifter kan overleve selv om de verken er innovative eller kostnadsbevisste. For noen private bedrifter kan det faktisk være lettere å sende regningen videre til kundene enn det er for en offentlig virksomhet å sende den videre til skattebetalerne. De omtales ofte som monopolister. Vi trenger politikere som forstår at i noen markeder er det gode vekstforhold for monopolister, og som møter disse med en passende dose reguleringer – enten i form av konkurranselovgivning eller sektorregulering.

 

Sysselsetting er selvsagt en god ting, og vi ønsker alle tilhørigheten i samfunnet som følger med en jobb. Det er et svært viktig frynsegode. Verdien av disse arbeidsplassene er imidlertid helt vesentlig. Derfor er det bra at politikerne er mer kunnskapsrike om verdien av ulike offentlige virksomheter enn av de enkelte delene av privat næringsliv. Det er tross alt de samme politikerne som skal bestemme hvor store helse- og samferdselsbudsjetter vi skal ha. Politikerne er valgt til å representere våre interesser som pasienter, som foreldre med barn i skolealder, som bedriftseier som transporterer varer på norske veier, eller som dagpendler inn og ut av Oslo. De tar beslutninger på innbyggernes vegne i slike viktige verdispørsmål – og vi ønsker at de gjør det. Da bør politikerne også ha god forståelse av hvordan disse verdsettes, og kommunisere dette på en måte som tydeliggjør politiske skillelinjer.

 

Når private bedrifter levere velferdstjenester for det offentlige, blir oppgaven enda med krevende for de som forvalter våre skattepenger. Ikke bare må de ta stillingen til betalingsviljen på våre vegne, de må også være gode forhandlere og innkjøpere. Gode innkjøpere ønsker lav pris, høy kvalitet og forslag til nye og bedre tjenester. Det er derfor betryggende at politikerne er skeptiske til profitt som private bedrifter tjener på å levere velferdstjenester. Det er like naturlig som at private bedrifter legger press på prisene hos sine underleverandører.

 

Alt har imidlertid sin pris. Legger det for mye vekt på prisen, vil både kvalitet og tjenesteinnovasjon utebli. Begrepet «velferdsprofitører» er ikke et godt navn på forhandlingsmotparten. Jeg foretrekker det mer nøytrale navnet «velferdsleverandør». Profitt er ikke et problem i seg selv, heller ikke når staten eller kommunene betaler. Det er når profitten skyldes dårlig konkurransegrunnlag og svak konkurranse, med tilhørende høy pris og lav kvalitet, at vi har et problem. Verdien av private velferdsleverandører avhenger av anskaffelsesprosessene som gjennomføres med politikernes velsignelse. Frykter man at velferdsleverandørene blir uregjerlige monopolister, kan produksjon i offentlig egenregi være et bedre, om enn ikke et fullkomment, alternativ. Den frykten er ikke tilfeldig fordelt i norsk politikk – pussig nok.

Alle som har Netflix skjønner at vi ikke setter riktig pris på legemidler

For et år siden skrev BI-kollega Christian Riis og jeg i Dagens Medisin om hvorfor det bør tenkes nytt om legemiddelpriser og forhandlinger med industrien, og i et foredrag på Sykehusinnkjøp sin første store dialogkonferanse 6. og 7. mars i år minnet jeg meg selv og tilhørerne på hvorfor. Kostnadsstrukturen for legemiddelprodusentene har mange likehetstrekk med det vi finner i selskaper som leverer infrastrukturtjenester som telefoni, strømmetjenester og eldistribusjon. Store faste og ugjenkallelige kostnader og nesten neglisjerbare løpende produksjonskostnader.

Denne likheten finner vi ikke igjen i måten tjenestene og produktene prises på. Noen grunner til det er åpenbare (reklamefinansiering), mens andre er det ikke. Tenk hvis Netflix heller valgte å skaffe alle sine inntekter gjennom betaling per episode kundene strømmer. Det hadde neppe blitt den store suksessen.

Hva så med legemidler? Legemiddelselskapene og forhandlingsmotparten har valgt å beholde det vi innenfor andre bransjer med samme kostnadsstruktur ville kalt en verdiødeleggende prisstruktur. All inntekt kommer gjennom en fast pris per solgte pakning, til tross for at kostnadene ved å produsere «pillene» som ligger i disse pakningene er svært lave sammenlignet med det det kostet å utvikle legemidlet og dokumentere effekten.

Et bedre alternativ kan være å forhandle om et fast beløp som staten betaler legemiddelprodusenten for å gjøre legemidlet tilgjengelig til en lav pris, som kun skal dekke de variable produksjonskostnadene. Da ville leger og beslutningstakerne i sykehusene kunne foreta budsjettmessige prioriteringer som ikke står i veien for å realisere helseverdien av et legemiddel som allerede er utviklet.

Hvis all bruk av legemidler i Norge, både fra resepter og sykehusbehandling, er upåvirket av legemiddelprisen er det ingen grunn til å stresse med å endre dagens praksis. Det er en påstand som det ikke er helt enkelt å avkrefte eller bekrefte. Jeg tror imidlertid beslutningene også her i Norge er prisfølsomme. Når det besluttes hvilke pasientgrupper som skal ha et gitt legemiddel som førstevalg, spiller behandlingskostnader ved de ulike alternativene inn. Hvis det er tilfeller, kan vi altså få bedre behandling uten økte kostnader og uten redusert avkastning for legemiddelindustrien – dersom vi lar oss inspirerer av mobilselskaper og Netflix. Siden legene fremdeles tar beslutningene, trenger vi ikke av frykte tilstander som gir assosiasjoner til binge-watching.

I USA er etterspørselseffekten av reduserte priser mer åpenbart til stede enn i Norge, og forrige uke lanserte en forskergruppe ved USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy et forslag om å fastsette prisen på hepatitt C medisiner på denne måten (Dagens Medisin må ha mange lesere). Det er et stort problem at store pasientgrupper ikke får tilgang til disse dyre legemidlene. Deres forslag vil øke tilgangen kraftig, uten å øke kostnadene til Medicaid-programmet og uten å redusere inntjeningen til industrien.

Nye legemidler kan være svært kostbare å utvikle. Desto større grunn å ta ut hele helsegevinsten når de først har kommet på plass i hyllene.