Skal et kreftlegemiddel ha kun én pris?

Helseforetakenes innkjøpsservice forhandler direkte med legemiddelprodusentene om prisen på kostbare kreftlegemidler. Det står bokstavelig talt om livet til pasientene. Kommer de ikke til enighet om en lav nok pris, fatter helseforetakene vedtak om ikke å ta i bruk legemidlet. Det avgjørende for beslutningen er om kostnadene for de ekstra leveårene som behandlingene forventes å gi ansees å være for høye. Slike beslutninger er det mange av, og sånn må det dessverre være.

Helsemyndighetene har gjennom praksis etablert en kostnadsgrense som ligger i intervallet 600.000-800.000 kroner per kvalitetsjusterte leveår. Kommer behandlingskostnaden over dette, blir ikke legemidlet godkjent.

En fersk analyse fra Oslo Economics viser at de samlede legemiddelkostnadene for kreftpasienter økte fra 1351 til 1708 millioner i perioden 2012-2014 – en økning på 26 prosent. Kreftlegemidlene brukes i behandlingen av flere kreftsykdommer. Noen krefttilstander er så alvorlige at behandlingen gir relativt få ekstra leveår (ofte bare noen måneder), mens andre pasientgrupper kan forvente langt flere ekstra leveår. Like fullt står helseforetakene fast på at det bare skal være én pris på legemidlet. De ønsker ikke såkalt indikasjonsbasert prising, der produsentene tilbyr prisavslag for behandling av pasientgrupper som har en dårligere forventet effekt av behandlingen.

Tidligere i høst ble dette aktualisert ved at legemiddelfirmaet Roche foreslo en rabatt på Avastin basert på prinsippet bak indikasjonsbasert prising. På den måten skulle Avastin også kunne godkjennes for behandling av avansert livmorhalskreft. Prognosene for denne pasientgruppen er dårlig, og behandlingen med Avastin gir bare 4-5 måneder lengre forventet levetid. Rabattløsningen ble ikke akseptert, og beslutningsorganet besluttet derfor å ikke godkjenne Avastin for behandling av denne pasientgruppen.

Siden helsemyndighetene har en betalingsvilje på 600.000+ per kvalitetsjusterte leveår, burde ikke da helseforetakene akseptere produsentens ønske om indikasjonsbasert prising? «Alt annet gitt», er svaret ja. Flere pasientgrupper ville fått behandling til en kostnad som ligger under myndighetenes kritiske grense. I virkeligheten er ikke «alt annet gitt».

Det er ikke bare prisen for behandling av pasientgrupper med dårlige diagnoser som vil endre seg med indikasjonsbasert prising. Prisen på alle indikasjonene vil kunne endres ved overgang til en slik prismeny.

Dersom produsentene, som i dag, tvinges til å sette én pris uavhengig av hvilken pasientgruppe som behandles, vil de måtte balansere pris og omsetningsvolum. Setter produsenten en høy pris, blir færre indikasjoner godkjent for behandling. En lavere pris ville gitt aksept for flere indikasjoner og dermed et høyere omsetningsvolum, men til gjengjeld vil inntjeningen per behandling være lavere.

På hvilket nivå vil produsenten sette prisen? Det avhenger av den relative størrelsen på de pasientgruppene, og hvor stor forskjell det er i behandlingseffekt. Hvis det er en stor pasientgruppe med god behandlingseffekt og noen andre, små pasientgrupper med dårligere behandlingseffekt, vil produsenten gi slipp på de mindre pasientgruppene. Resultatet blir en «høy» pris, med en behandlingskostnad i det kritiske intervallet 600.000-800.000 for de som får behandling. Den høye prisen stenger samtidig ute mindre pasientgrupper fordi prisen gir en alt for høy behandlingskostnad i forhold til helseeffekten, slik situasjonen nå er for pasienter med avansert livmorhalskreft.

I en slik situasjon vil indikasjonsbasert prising være gunstig for samfunnet. Produsenten vil gi rabatter til små pasientgrupper, uten å justere opp prisen ytterligere for behandling av den store pasientgruppen.

Det er en slik situasjon Roche beskrev i sin pressemelding etter det negative vedtaket:

Beslutningsforum har etablert et prinsipp om rabattløsninger som hindrer legemiddelselskaper i å gi betydelige rabatter for de indikasjonene som blir vurdert. Denne utfordringen vil øke i årene som kommer fordi mange nye legemidler vil ha flere indikasjoner. Rabattløsninger som tar høyde for kostnadseffektivitet og budsjetteffekt per indikasjon er imidlertid allerede i bruk i andre europeiske land. Dagens system krever at evaluering av kostnadseffektivitet skjer per indikasjon, mens prisvurderinger, derimot, skjer overordnet for all bruk av legemiddelet, og ikke per indikasjon.

-Pasientenes behov bør komme foran byråkratiske prinsipper. Vi er skuffet over at myndighetene fratar alvorlig syke, unge kvinner denne behandlingsmuligheten. Vi håper at myndighetene vil revurdere saken, sier administrerende direktør Elizabeth Jeffords i Roche Norge.

For andre legemidler kan det være flere relativt like store diagnosegrupper i målgruppen, uten veldig store forskjeller i behandlingseffekt. Uten rabattmuligheter for enkeltgrupper, vil produsenten se seg tjent med å senke prisen for å få med seg flere av de andre store pasientgruppene. Volumeffekten oppveier mer enn tapet ved å måtte selge til den noe lavere prisen.

Går vi over til indikasjonsbasert prising i en slik situasjon, taper samfunnet. Produsenten vil øke prisen på behandling av pasientgruppen med best behandlingseffekt, for deretter å tilby en rabatt til de andre pasientgruppene. Problemet er at det som fremstilles som rabattpris, kunne vært prisen for alle pasientgruppen dersom de ble tvunget til kun å ha én pris.

Kanskje er det en slik bekymring som lurer bak denne uttalelsen til Dagens Medisin:

Asbjørn Mack, forhandlingsleder i Legemiddelinnkjøpssamarbeid, er klar på at indikasjonsspesifikke priser ikke kommer på tale […]:

– Indikasjonsspesifikke priser godtar vi ikke. […]. Mange typer avtaler som foreslås er kompliserte og vanskelige å kontrollere. Dersom vi går inn på slike avtaler vil innkjøpssystemet bli vanskelig å håndtere, sier Mack til Dagens Medisin.

Det er ikke vanskelig å forstå at et system som åpner for indikasjonsbasert prising stiller store krav til innkjøpers evne til å gjennomskue sluttresultatet.

Det som kompliserer bildet ytterligere er at betalingsviljen for et leveår ikke er uavhengig av de budsjettmessige konsekvensene. Jo større helsebudsjettet blir, desto mer fortrenger vi av andre offentlige tjenester. På økonomspråket tilsier det at alternativkostnaden (kostnaden ved at innbyggerne mister andre offentlige tjenester) øker. Denne kostnaden er langt høyere enn det som direkte kan regnsakpsføres som kostnader for innkjøp av legemidler.

Det vil derfor være krevende å ta ut de potensielle rabattgevinstene beskrevet ovenfor, siden det i tillegg til å øke behandlingsvolumet også øker sykehusbudsjettene. Helseforetakenes motstand mot indikasjonsbasert prising kan derfor like mye ligge i en bekymring for de budsjettmessige konsekvensene som i manglende evne til å se positive sider ved indikasjonsbasert prising.

Jeg har hatt stor glede av faglige samtaler med Elisabeth Arnstad i Roche Norge som gjorde meg oppmerksom på problemstillingen. Jeg har ikke bistått Roche i saken, og heller ikke diskutert analysen med Roche i etterkant. Jeg har kun vært interessert i å forstå hvorfor Roche ønsker indikasjonsbasert prising og hvorfor helseforetakenes innkjøper ikke ønsker det. Jeg tror jeg forstår mer nå.

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut / Endre )

Twitter-bilde

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut / Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut / Endre )

Google+-bilde

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut / Endre )

Kobler til %s