Skal vi tillate norske helseforetak å inngå avtaler med legemiddelprodusenter uten å offentliggjøre prisene de har blitt enige om? Jeg mener ja, til tross for at hemmelighold har sine mørke sider. Hemmelige priser vil i noen situasjoner sannsynligvis være lavere enn offentlige priser. Siden vi ikke liker mørket, bør offentliggjøring være hovedregelen, så får man heller åpne opp for unntak når «noen situasjoner» inntreffer og akseptere hemmelighold for disse.

Hemmeligholdets problem er at pasienter og befolkningen for øvrig ikke får innsyn i avveiningene sykehusledere foretar på våre vegne. Når vi hører at helseforetakene omsider har kommet til enighet med Biogen om å bruke det kostbare legemidlet Spinraza, vet vi at det er en kostbar behandling, men ikke hvor kostbar. Like lite vet vi om prisen de tidligere sa nei til, og som førte til at pasientene ikke fikk startet opp behandlingen.

Har Biogen utnyttet sin markedsposisjon til å ta en «uetisk høy pris», slik Beslutningsforum for nye metoder hevdet under forhandlingene? De mener fremdeles at prisen er svært høy, men at den nå har blitt forhandlet ned på et nivå som gjør at hensynet til disse pasientene veier tyngst.

Professor Jon Magnussen hevdet nylig at hemmeligholdet svekker legitimiteten til en offentlig finansiert helsetjeneste, og at prisene derfor må frem i lyset. Jeg har to innvendinger mot en slik konklusjon. For det første synes jeg ikke det er opplagt fra argumentasjonen at slike hemmelige avtaler svekker legitimiteten til det offentlige helsevesenet. Det kan gjøres mye for å forebygge at det skjer. For det andre, og som nevnt innledningsvis, kan offentlig priser bli høyere enn hemmelige priser.

Befolkningen bør ha innsyn i kriteriene for behandlingsvalg og godkjenning av nye behandlingsformer. Det gjelder hvilke effekter, både for pasientene og samfunnet, som skal telles med, og hvordan kostnadene skal beregnes. Effekten av behandlingen, målt som ekstra leveår, står sentralt. Vi kan etablere tilsynsordninger som gjør at befolkningen får den nødvendige tryggheten for at avtalene som inngås er til samfunnets beste, og i tråd med politiske føringer og prioriteringer.

Det usedvanlig krevende spørsmålet, er hva den offentlige helsetjenesten er villig til å betale for ekstra forventede leveår. Svaret på spørsmålet påvirker hvor mye ressurser vi bruker på helse og hvordan vi prioriterer innenfor gitte helsebudsjetter. Skal det defineres en maksimal betalingsvilje for et ekstra leveår finansiert med skattekroner, som helsebyråkratene så må forholde seg til når de godkjenner både priser og behandlingsmetoder? En slik eksakt grense eksisterer ikke i Norge i dag, men like fullt er det myndighetsorganer som treffer godkjenningstiltak basert på en vurdering av nytte opp mot behandlingskostnad. Det tror jeg er en god praksis, men vi trenger et godt tilsyn med grunnlaget for beslutningene.

For behandlingsområder som tiltrekker seg mye forskningsinnsats, kommer nye legemidler inn i markedet, om ikke på rekke og rad, så i hvert fall i tur og orden. Et selskap som lykkes, kan få noen gode år med høy inntjening før neste nyvinning dukker opp med bedre treffsikkerhet og effekt. Dette tidsvinduet er kritisk for lønnsomheten av investeringene, og markedsadgang og utfallet av prisforhandlingene med myndigheter og forsikringsselskaper verden over avgjør om avkastningen blir høy. Med forhandlinger som pågår parallelt i ulike deler av verden, er det forståelig at selskapene ønsker å holde de enkelte avtalene hemmelige. Tvinger myndighetene gjennom offentlige avtaler, vil prisene derfor trolig øke, og kanskje særlig i Norge siden vi både har en godt koordinert innkjøpsside og er kjent som dette rike, lille landet. Informasjon om solide rabatter i Norge, av alle steder, tar kraften ut av forhandlingsstyrken i andre land. Det påpekes ofte at det ikke er empirisk belegg for at offentlige priser reduserer rabattene. Det er helt riktig, men det er lov å bruke hodet: Sannsynlige utfall lar seg ikke nødvendigvis bevise.

For mange anskaffelser vil nok argumentasjonen for hemmelighold bli ganske så tynn. For velkjente forbruksvarer, enten det er legemidler eller medisinsk utstyr, skader ikke offentlige priser. Tvert imot kan det tenkes å gjøre det lettere å opprettholde effektiv konkurranse. Offentlige priser kan derfor være standardvalget, men med en innkjøpers mulighet til å søke om unntak. Vi klarer nok å finne en et sted å sende slike søknader som gjør at legitimiteten til den norske helsetjenesten ikke forvitrer dersom de innvilges.

Legemiddelprisene i USA er høye og de får mye oppmerksomhet. Det er mange grunner til det, og nå vil flere sykehus gå sammen for å fjerne en av dem. Tiltaket er klassisk: Hvis du er misfornøyd med leverandørens pris, gjør jobben selv. Forrige uke annonserte sykehusgrupperingene Intermountain Health, Ascension, Trinity Health, SSM Health og Veterans Affairs at de vil etablere et eget selskap som skal produsere ikke-patenterte legemidler – generika. Bak initiativet ligger det en frustrasjon over at konkurransen ikke klarer å bremse prisene på legemidler som ikke har lenger har patentbeskyttelse.

Der Norge bruker statlig reguleringsmakt for å senke prisene på generika, overlater USA dette stort sett til markedskreftene. Det fungerer til tider svært dårlig. Produsentene klarer å opprettholde markedsmakten, med høye priser og solide marginer, til tross for at «oppskriften» på legemidlet er åpent tilgjengelig og hvem som helst med kapital og kompetanse kan starte opp produksjon.

Med sterk markedsmakten på leverandørsiden, kan det være smart av sykehusene å starte opp egen produksjon av legemidler. Her er ordet «kan» viktig. Hvorvidt egenproduksjon, omtalt som vertikal integrasjon, er smart eller ikke, avhenger av hva som er årsaken til at markedsprisene på generika ikke faller, eller enda verre, hvorfor de stiger kraftig.

Nå er beslutningen til disse sykehusene tatt, og det blir spennende å se hvor dette bærer av sted.  Det er fullt mulig å være optimist på sykehusenes og pasientenes vegne, og integrasjonsoptimistene har tydeligvis hatt flertallet i styrerommene på sykehusene. Forhåpentligvis har ble de utfordret av noen skeptikere før beslutningen ble fattet. Pessimistene kan være nyttige, også i denne saken.

Integrasjonsoptimisten

Selv om patenttiden er utløpt og nye produsenter kan komme inn med kopier, er det både tidkrevende og kostbart å få godkjent kopipreparatene. Slike godkjenninger tar opptil flere år, og når de først kommer inn i markedet kan de bare drømme om de marginene som originalprodusenten har hatt. Det er ekstremt stor forskjell på marginene i et marked som går fra en til to tilbydere, særlig når det det er den samme pillen de bringer til torgs. Det forstår selvsagt kopiprodusentene, og derfor er de nølende med å gå inn i markedet. De kvier seg for å svi av etableringskostnader over flere år, for så å møte en brutal priskonkurranse fra den allerede etablerte produsenten.

Dette pessimistiske synet på muligheten for å få til effektiv konkurranse blir integrasjonsoptimistens hovedargument. På samme måte som andre generikaprodusenter, vil sykehusenes eget legemiddelselskap også slite med å lønnsomheten, men til gjengjeld har sykehusenes – dets eiere – fått erstattet de høye legemiddelprisene med selvkostpriser. Så lenge etableringskostnadene i godkjenningsfasen ikke overstiger verdien av lavere legemiddelpriser for sykehusene, blir dette en gunstig selskapsetablering.

Integrasjonspessimisten

Integrasjonspessimisten har naturlig nok er et mer optimistisk syn på markedet. Selv om generikaprisene har vært høye og vi har sett perioder med kraftige prishopp, vil markedet justere seg over tid. Legemidlet EpiPen er et eksempel på at det tar tid før konkurransen etableres. EpiPen er et viktig legemiddel for behandling av alvorlige allergiske reaksjoner, og den opprinnelige patentholderen beholdt markedsdominans i USA mange år etter patentutløp. Selskapet fikk sterk kritikk for høye priser og amerikanske godkjenningsorganer fikk kritikk for sendrektige godkjenningsprosesser for generika. Nå har omsider konkurrenten kommet og prisene er på vei ned. Et produksjonsselskap eid av sykehusene må gjennom de samme langdryge godkjenningsprosesser, og de risikerer å komme ut i markedet samtidig med andre generikaleverandører. Dermed risikerer sykehusene å pådra seg store etableringskostnader, for så å oppleve at de kommer inn i et markedet som allerede har en sterk priskonkurranse med flere konkurrenter.

Det er også juridiske utfordringer, både knyttet til tidspunkt for patentutløp og patentenes utstrekning. Det er mange eksempler på at originalprodusentene i patentrettighetskonflikter betaler aktuelle kopiprodusenter for ikke å starte opp produksjon («pay for delay»). Federal Trade Commission anslår at slike avtaler øker de årlige legemiddelkostnadene i USA med 3.5 milliarder dollar. Et sykehuseid selskap vil ikke være like lett å kjøpe ut på denne måten, men de møter de samme dyktige patentadvokatene fra originalprodusentene.

Pessimisten vil også bekymre seg over sykehusenes evne til å styre datterselskapet på en god måte. Lykkes de med markedsetableringen, kan de ende opp med et datterselskap som er eneleverandør. Et datterselskap med monopol skal ikke bare gi sine eiere lave produksjonskostnader. De skal også sikre høy kvalitet, med jevn og pålitelig tilgang på livskritiske legemidler. Og ikke minst, eierne skal klare å vrake sitt eget selskap dersom det kommer inn bedre private generikaprodusenter.

Sosiale medier styrker forbrukernes evne til å mobilisere en koordinert kjøpsadferd. Det har Rema 1000 lært mye om etter bestevennstrategien i 2017. En P3-programleder annonserte på Remas Facebook-side at han «slo opp» etter 27 års vennskap. Grunnen var at brusen «Urge» ikke lenger var Remas bestevenn, og dermed forsvant ut av hyllene. Ett døgn etterpå var kommentaren delt 1500 ganger, 14000 personer hadde reagert på kommentaren og 1200 hadde kommentert innlegget – deriblant en konkurrerende butikkjede som ønsket programlederen velkommen som deres venn.

Da Mack-ølet rant ut av Remahyllene av samme grunn, var Facebook-reaksjonene sterke, og forsterket av de mindre sosiale mediene. Etter 2-3 måneder med massive protester kom ølet tilbake i Remahyllene i Nord-Norge.

Bak bestevennstrategien lå det trolig en plan om å styrke kjøpermakt vis-a-vis leverandørene. For å øke kjøpermakten, må Rema med troverdighet kunne true med å fjerne produkter fra hyllene. Det virker bare dersom «øl er øl», noe som viste seg ikke å være tilfellet. I Nord-Norge drikker man tydeligvis Mack-øl eller øl. Uten sosiale medier kunne Rema kanskje ridd av stormen ved kassaapparatene eller i telefonsentralen. Kampanjene og boikottoppfordringene på Facebook ga et helt annet resultat – og det så kraftig at det ikke er nødvendig med avanserte statistiske analyser for å si at omsetningseffekten ble brutal.

Dette er mer alvorlig enn noen måneder med svak omsetning og sjefer som går. Det kan få varige konsekvenser. Det viser en nylig publisert studie i det velrennomerte tidsskriftet Rand Journal of Economics («Consumer activism: the cottage cheese boycott» av økonomene Hendel, Lach og Spiegel) . I Israel gjorde en oppheving av prisreguleringer fra 2006 det mulig for de tre dominerende produsentene å øke prisen på cottage cheese. Den muligheten lot de ikke gå fra seg. I 2011 var prisen på disse produktene økt med i gjennomsnitt 43 %. Sommeren 2011 ble det lansert en Facebook-gruppe med oppfordring om boikott av leverandørene. Etter to uker hadde 105.000 brukere sluttet seg til oppfordringen. Prisreduksjonen kom allerede dagene før boikotten skulle starte, og Facebook-gruppens initiativtakere krevde tilstrekkelig kraftige rabatter før de ville avblåse boikotten. Prisene falt med 24 % på to dager! Forskerne har studert utviklingen i detalj, både før og etter boikotten, og viser hvordan markedsprisen på cottage cheese har etablert seg på et varig lavere nivå, dels som en konsekvens av en varig endring i etterspørselens prisfølsomhet – skapt av sosiale medier.

Det er ikke bare høye priser og redusert ølsortiment som får Facebook-protestene til å eksplodere. Det er mye som provoserer. For eksempel det som skapte #DeleteUber og #BoycottStarbucks. Begge disse har fått mye oppmerksomhet, men kanskje ikke med de store effektene for selskapene. Det er ikke alle protester som får mye oppmerksomhet i sosiale medier som representerer gode saker for forbrukerne eller samfunnet. #BoycottStarbucks ble for eksempel skapt av Trump-sympatisører fordi selskapet ville ansette flyktninger som en protest mot president Trumps innføring av innreiseforbud.

Det er forøvrig ikke opplagt at protestforbrukerne vant Remakampen i det lange løp – selv om det utvilsomt representerte en seier.

Staten og Biogen forsøker å bli enige om prisen på Spinraza, legemiddelet som har vist gode behandlingsresultater for pasienter med den sjeldne og alvorlige diagnosen Spinal Muskelatrofi (SMA). I overkant av 50 personer har denne diagnosen i Norge, og legemiddelverket bekrefter i sine vurderinger at legemidlet kan ha god effekt, men at usikkerheten er stor siden det er snakk om en liten og heterogen pasientgruppe.

Statens beslutningstakere er ikke nådige i sin omtale av forhandlingsmotparten Biogen. I protokollen fra møtet 23. oktober kom helseforetakenes Beslutningsforum for Nye Metoder med følgende uttalelse:

«Pristilbudet for legemiddelet er klart uakseptabelt og oppfattes som uetisk. Dette gjelder både vurdert mot effekt og leverandørens behov for inntjening og fortjenestemargin.

Beslutningsforum for nye metoder oppfordrer leverandøren snarest mulig om å vurdere etikken som ligger til grunn for pristilbudet og redusere prisen vesentlig.»

Jeg blir nysgjerrig på hva som ligger bak en slik statlig kraftsalve, og ikke minst hva som har potensiale i seg til karakteriseres som en uetisk pris. Det siste tør jeg ikke svare på før jeg har snakket med noen eksperter på forretningsetikk.

Det er forståelig at prisen på Spinraza vekker sterke reaksjoner. På grunn av hemmelige avtalepriser kjenner vi ikke tilbudet som lå på bordet i oktober, men det har tidligere vært snakk om en behandlingskostnad opp mot 7 millioner kroner per pasient det første året, og deretter 2 millioner per etterfølgende år.

De sitter fremdeles ved forhandlingsbordet. I et ekstraordinært møte 8. desember vurderte beslutningsforumet et nytt pristilbud, men også dette ble avvist. Det er ingen en særnorsk konflikt mellom Biogen og legemiddelinnkjøpere. Selskapet har fått oppmerksomhet i flere land på grunn av det som omtales som verdens mest kostbare legemiddel.

Hvorfor blir prisen så høy akkurat for dette legemidlet? Det mest åpenbare svaret er at det er snakk om en svært sjelden og alvorlig sykdom, og at det dermed er få pasienter som bærer de høye utviklingskostnadene. Etter «serviettøvelsen» nedenfor blir jeg usikker på om den forklaringer drar oss helt i mål.

Det offentliggjøres ikke kostnader for utvikling av det enkelte legemiddel, men både forskere og konsulentselskaper gis tilgang til data som gjør det mulig å beregne hva det i gjennomsnitt koster å utvikle et legemiddel frem til godkjenning, der det tas hensyn til at mange av forsøkene feiler. Anslagene øker jevnt og trutt, og det ferskeste anslaget kom nettopp fra Deloitte, og ligger på 2 milliarder amerikanske dollar.

Da er det fristende å foreta noen veldig enkle regnestykker. La oss si at det koster 16 mrd. norske kroner å utvikle et godkjent legemiddel. Hvor store salgsinntekter må selskapet ha for at en slik investering skal gi 10 prosent avkastning ved å komme inn i det europeiske og det amerikanske markedet? La oss si at selskapet er sikre på markedsdominans i fem år før nye aktører forventes å overta med neste generasjons behandling. Vi forutsetter som vanlig at løpende produksjonskostnader er så lave at vi like godt kan se bort fra dem. Et slikt selskap må sikre seg en årlig inntekt på 3,7 mrd kroner gjennom femårsperioden for å få 10 prosent avkastning.

Hva må da legemidlet koste i året per pasient?

I Norge er det ca 50 pasienter som kan få behandling, og legger vi til grunn samme utbredelse i Europa og Nord-Amerika, er det snakk om et maksimalt pasientgrunnlag på 13.000 personer. Hvis alle disse sikres tilgang, må gjennomsnittlig pris i USA og Europa ligge i underkant av 300.000 kroner per pasient, per år. I USA er mange uten forsikring, og noen av de europeiske landene vil vurdere dette som en for kostbar behandling. Hvis vi derfor antar at bare 50 % av de som har diagnosen i Europa og Nord-Amerika får behandling, vil den årlige behandlingskostnaden for de 6.500 behandlede pasientene måtte være 570.000 kroner dersom selskapet skal dra i havn en avkastning på 10 %.

Dette er ikke Biogen, men et fiktivt selskap som utvikler en gjennomsnittlig kostbar behandling for en like sjelden diagnose som SMA. Skulle dette fiktive selskapet begrunne en årlige behandlingskostnad til 3 millioner per år med behovet for å sikre seg 10 % avkastning, måtte det samlede pasientvolumet globalt ligget på kun 1200 personer.

Utviklingen innenfor biopharma, med presisjonsmedisin og muligheten for behandling av sjeldne sykdommer utfordrer de tradisjonelle metodene for prisfastsettelse, prioriteringer og finansiering av FoU. Det tror jeg kraftsalven fra statens forhandlere er et uttrykk for.

Mens den egentlige «SSB-saken» nå tar en pause, i påvente av Statistikklovutvalget og forhandlinger om SSB-direktørens sluttpakke, kan vi som jobber på universiteter og høyskoler la oss inspirere av Christine Meyers uredde krav om internasjonale publikasjoner for å forbli SSB-forsker.  Forstår jeg Meyers mange kritikere rett, er innvendingene mot omorganiseringen i vesentlig grad begrunnet i SSBs oppdrag, slik det er formulert i statistikkloven og etablert i praksis som sentral leverandør av analyser og utredninger for Finansdepartementet og offentlig forvaltning.

Oppdraget til SSB skiller SSB-forskeren fra professoren på universitetet. Selv om SSB-forskerne ikke skal styres politisk, vil SSBs formål snevre inn forskernes frihet til selv å bestemme hvilke forskningstemaer som skal forfølges.  Universitets- og høyskoleloven gir derimot professoren fantastiske privilegier. Deres forskning er helt fri, i hvert fall slik lovens vern av den akademiske friheten rettmessig kan tolkes. Ikke bare er forskning fri, den enkelte vitenskapelig ansatt nyter en stor grad av frihet til selv å innrette sin forskningshverdag. Tiden brukes på å undervise og veilede, forske, delta i komiteer i inn- og utland og formidle egen og andres forskning i debatter, kronikker og utredninger.

Den ærverdige universitetstradisjonen dyrker akademiske prestasjoner, kritikk og selvkritikk. En professortittel tildeles først etter at en tilstrekkelig mengde forskningsarbeider har sluppet gjennom publiseringsnåløyet – et nåløye som det internasjonale forskerkollegium selv bestemmer størrelsen på. Privilegiene som professorer nyter godt av kan bare forsvares dersom forskerkollegiet har en kollegial selvdisiplin som sikrer den vitenskapelige kvaliteten på forskningen.

En økonomiprofessor i Norge forventes å levere mellom 100 til 150 timer undervisning i året. Resten er ikke bare tid til egen forskning, men tradisjonelt er det kun undervisningstiden som direkte styres og følges opp av nærmeste leder. Hva klarer så norske økonomiprofessorer å levere av internasjonale publikasjoner innenfor disse frie rammene? I gjennomsnitt vil vitenskapelig ansatte samfunnsøkonomer i Norge publisere mellom 1 til 1,5 artikkel på nivå 2 (avhengig av på hvilket universitetet eller høyskole vedkommende er ansatt) – i løpet av en femårsperiode. Er det bra eller dårlig? Vel, gjennomsnittet blant samfunnsøkonomene på universitetene ligge med dette «hårfint» over det foreslåtte minstekravet i SSB. Ingen tvil om at Meyer hadde ambisiøse mål på vegne av SSBs forskningsavdeling.

Hva skjer dersom en professor ikke leverer på nivå med minstekravet til SSB? Svært lite. Vedkommende vil kanskje bli bedt om å ta litt mer undervisning, og sitte i noen flere interne komiteer, men ellers svært lite. Det som garantert ikke skjer er at vedkommende mister sin professortittel eller blir omplassert.

Hvorfor er slik akademisk ledelse problematisk? Jo av samme grunn som SSB ville kreve publiseringsresultater fra sine forskere. Internasjonale publiseringer er ikke et perfekt mål på kvalitet i forskningen, men det er det beste blant kjente alternativer. Det betyr ikke, som noen av og til synes å tro, at forskningen dermed ikke vil kunne være direkte relevant for næringsliv og offentlig forvaltning. Relevant forskning er alltid god, vitenskapelig forskning, men god, vitenskapelig forskning vil ikke alltid oppleves som direkte relevant forskning.

Universitetsprofessorer som leverer forskningsrapporter uten å publiserer disse i vitenskapelige tidsskrifter er derfor en høyst problematisk praksis, utfra nøyaktig samme grunn som Meyers tilhengere fremholder i det pågående ordskiftet: De er ikke underkastet kritisk, anonymisert vurdering av andre forskere. Jeg tror faktisk det er mer problematisk at en professor leverer «upublisert» forskning enn at en forsker på andre type institusjoner gjør det. Professortittelen oppfattes som en garanti i seg selv, og bidrar til å gi upublisert forskning større innflytelse enn det den kanskje fortjener.

Siden frontene i debatten er skapt av SSBs spesielle oppdrag, er min gjetning er at de fleste faglige debattantene i «SSB-saken» ville funnet sammen i en harmonisk enighet dersom det var kravet til forskere på universitetene – og ikke i SSB det var snakk om. Da er det kanskje paradoksalt at gjennomsnittet her er lik det foreslått minstekravet i SSB.