Legemidler kutter helseutgifter

Veksten i helseutgiftene til eldre over 65 i USA bremset kraftig opp fra midt på 2000-tallet. Harvard-økonomen David Cutler har, sammen med flere andre, jobbet mye med å fordele disse helseutgiftene på de ulike sykdomstilstandene. Grunnen til at det kan sysselsette et helt team av forskere, er at eldre ofte har flere, og ikke bare én helseplage. Fordeling av kostnader på sykdomsområde er derfor ingen triviell øvelse, men det har de altså klart.

Dermed kan de også forsøke å forklare selve «utgiftsbremsen». De finner at halvparten av denne oppbremsingen kan forklares med at eldre i USA sliter sjeldnere med hjerte- og karsykdommer, men det funnet som vekker særlig oppsikt er at dette i stor grad skyldes økt bruk av legemidler som forebygger nettopp disse sykdommene: 25 % av utgiftsbremsen som slo inn fra 2005 skyldes økt bruk av forebyggende legemidler.

På twitter konkluderer Cutler slik:

This is the first time we have seen widescale prevention having big cost savings (as opposed to ‘merely’ improving health). I believe this is a new finding.

Can the US do even more? Yes. Only half of people with cardiovascular risk factors have them controlled. And there are other diseases where prevention has not happened to a great extent. So, there is reason for optimism

This research opens as many questions as it answers. That’s good for researchers like me, hopefully for science as well.

I en samfunnsøkonomisk analyse skal slike effekter tas med i regnestykket, og som forskningen til Cutler viser, kan gevinstene være betydelige. For godkjenning av helt nye legemidler er dette selvsagt lettere sagt enn gjort; det er krevende nok å dokumentere den direkte behandlingsverdien sammenlignet med allerede eksisterende behandlingsalternativer. Hvilken effekt ny behandling har på andre utgiftsposter er nok en ikke-triviell oppgave, men slike har vi forskere for å løse.

 

Kilder:

Twitter: @Cutler_econ

https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.2018.05372

NBER Working Paper 25233 (November 2018)

Fagene i fagdebatter

For noen år siden deltok jeg på et seminar med både økonomer og ikke-økonomer. Jeg har vært på mange slike seminar etter akkurat dette, og de er stort sett både hyggelige og lærerike. Likevel husker jeg dette spesielt godt. Det var to innledere én økonom og én ikke-økonom, som begge hadde fått 15 minutter hver til en innledning. Økonomen brukte sin tid på å forklare hvordan problemet ble forstått fra et økonomifaglig ståsted. Ikke-økonomen brukte 10 av sine 15 min til å påstå at økonomifaget ikke er velegnet til å analysere problemet, men at ikke-økonomens eget fag derimot var i en langt bedre posisjon til akkurat det. Siden har dette vært min frustrasjon over fagdebatter på tvers av fagene: Hvis man er sikker på at eget fag har svarene eller metodene, hvorfor ikke bruke den knappe tiden på å få disse frem i åpent landskap.

Noen vil kanskje si at økonomens tilnærming på seminaret viser en drøy faglig selvsikkerhet. Økonomenes makt og posisjon i offentlig forvaltning gjør at de ikke trenger å kjempe for å bli hørt. De kan snakke og skrive, og tar det som en selvfølge at de blir lyttet til; en posisjon ikke alle andre samfunnsfag har nytt godt av.

Uansett grunnen, og om økonomenes seminaradferd er riktig eller gal, er mitt råd til ikke-økonomer som mener at økonomifaget villeder oss i søken etter forståelse og løsninger, at de bruker mer tid på sitt eget fags løsninger og metoder når de har taletid eller får spalteplass.

I dagens DN (19/12) hadde Sognæs, Smith og Eliassen et innlegg der de kritiserte Bård Bjerkholt sitt forsvar av økonomifaget. De gjør akkurat det ikke-økonomen på seminaret gjorde. De bruker 2/3 av innlegget på å påstå at Bjerkholdt tar feil og at økonomifagets løsninger er naive. De stopper ikke med det, de påstår at det finnes et realistisk alternativ:

«økologisk økonomi», som tar utgangspunkt i de naturgitte begrensningene for produksjon. Økonomien anses som et kretsløp av materie og energi, og dermed som en del av naturen – i motsetning til rådende teori, der naturen gjøres til en del av økonomien. Målet for økonomien må være et godt liv for mennesker innenfor denne rammen. Det er lite som tyder på at vi blir lykkeligere av mer materiell velstand, over et visst nivå.    

Dette høres besnærende ut, men hvis økologisk økonomi faktisk er et alternativ, håper jeg vi kan lese mer konkret om dette i DNs spalter fremover. DNs spalter er et knapphetsgode, så mitt råd er at de bruker tiden på å forklare leseren hva dette alternativet til f.eks. CO2-prising faktisk er. Ikke bare får leseren bedre innsikt i faget «økologisk økonomi» sine løsninger. Det blir lettere for økonomer og økologiske økonomer å snakke sammen. Det er lov å håpe.

Fagdebatt med bedre tid og stil

Akademikere diskuterer og kritiserer, ikke bare innad i faggrupper (som f.eks. i SSB-debatten), men også mellom fag (som f.eks. i den nylige debatten om ledelsesfaget som samfunnsøkonomen Eric Nævdal fremprovoserte). Visstnok er noen fagområder med utsatt for slike debatter enn andre, i hvert fall ifølge professor Scott Ashworth, professor i statsvitenskap på Universitetet i Chicago, med doktorgrad i økonomi fra MIT:

«The biggest culture shock moving from economics to political science was the scope of methodological debates, from this LATE vs. structural fight to that general exam when Mansfield and Tuck didn’t agree on whether Augustine was a Roman political philosopher.” (Twitter-melding, 2.oktober 2018).

Debatt og uenighet er nødvendig, selv om det av og til kan forsure både arbeidsmiljøet på institutter og debattsidene i DN. Det mente til de grader Milton Friedman, nobelsprisvinner i økonomi, som holdt til på samme universitet som Ashworth. Friedman skal ha sagt følgende:

“an academic is concerned not with being diplomatic, not with trying to avoid hurting people’s feelings, but an academic is concerned with saying what’s right. Telling the truth, or trying to get at it. And if you disagree with somebody you don’t say ‘well, now there may be something in what you say’ … You say ‘that’s a bunch of nonsense.”

Jeg hadde glemt denne herlige uttalelsen fra Friedman, men så leste jeg nylig en ny biografi om en annen avdød økonom, Arthur Cecil Pigou. Heller ikke mannen bak Pigou-skatten slapp unna sterke fagdebatter, og møtte sterk kritikk fra kollegaer i Cambridge. En av dem var historikeren Clapham, som kritiserte Pigou som virkelighetsfjern – verken kontakt med bakken eller maskinene, men som lekte godt med sine tomme bokser.

Pigou svarte på kritikken, og han brukte god tid på svaret. Tre måneder senere kom det på trykk – og han nøyde seg ikke med den enkle, kortfattede formen som Friedman anbefalte. Det ble isteden 8 tettskrevne sider. De tre månedene kastet godt av seg. For en debattstil! Som en liten «teaser», her er åpningsavsnittet:

“DR. CLAPHAM’S entertaining paper on Empty Economic Boxes in the September issue of the ECONOMIC JOURNAL is evidently designed to provoke one of his friends, » some analytic great or small,» to reply. For myself I am inclined to suspect that the boxes labelled » analytic » and » realitic » – if that is the corresponding term –  among economists are themselves empty, and that nobody in the world really falls into either category. Still «analytic» is a charming word and, for the purposes of this paper, I am ready to accept it as a label. In revenge, however, for letting myself be boxed in this way I claim the right, proper among friends, to indulge in whatever » brilliances » at Dr. Clapham’s expense the spirit of controversy may whisper to me.”

The Economic Journal, Vol. 32, No. 128 (Dec., 1922), pp. 458-465.

…og slik bare fortsetter det.

Om lederlønn på et lyntog

Sist søndag publiserte The Sunday Times et lite intervju med en av toppsjefene i Astra Zeneca, franskmannen Pascal Soriot. Journalisten fikk Soriots oppmerksomhet på et lyntog i Kina. Det var interessant lesning. For det første ser vi hvorfor ledelsen i disse selskapene bruker sin kostbare tid i Kina. Selskapet omsatte for 1.9 mrd USD i Kina de første 6 månedene av 2018, og de forventer en inntektsvekst på 20 % i 2018.

Den andre, men egentlige grunnen til at artikkelen festet seg i søndagsminnet, var imidlertid hans utsagn om egen lønn.

«Ian Read, cheif executive of Pfizer, was paid $27.9m last year while John Milligan, chief executive of Gilead Sciences, earned $15.5m. Soriot’s pay has been a troubled issue with some shareholders. In May, 35 % of of shareholders voted against his £9.4m pay package…”

Motstanden mot hans lønnsnivå forklarer han med at aksjonærene setter ut eierstyringen til rådgivingsselskaper, og at disse er mer opptatt av produktene i selskapet enn av aksjekursen.

«The truth is I’m the lowest-paid CEO in the whole industry»

Han liker ikke oppmerksomheten dette gis:

“You know, it is annoying to some extent. But at the end of the day, it is what it is.”

Hvordan skal vitenskapelige tidsskrifter finansiere sin virksomheter?

Den dominerende forretningsmodellen har vært at leserne og bibliotekene betaler tidsskriftene. Alle skjønner imidlertid at forskningsresultater bør spres og leses av alle som har nytte av det. Kunnskap er et kollektivt gode som ikke kan brukes opp, og det er hovedargumentet bak en nyere finansieringsmodell – Open Access. Tidsskrifter med slike forretningsmodeller eksisterer allerede, og norske myndigheter og forskningsrådet vil stille krav om at forskningen publiseres i disse fremfor i tidsskrifter med leserbetaling.

I tidsskrifter med åpen tilgang er det forfatterne av artiklene som betaler forlagene, og når en artikkel er vurdert og funnet god nok for publisering, er den gratis tilgjengelig for alle som ønsker å lese. Til tross for at hovedargumentet for åpen tilgang virker veldig robust, finnes motforestillingene som Gudmund Hernes etterlyste i DN. Noen av disse har fremkommet gjennom god forskning, publisert i gode tidsskrifter.

Et tidsskrift utfører to viktige oppgaver for samfunnet. Det sprer kunnskap og det vurderer kvaliteten på forskningen (ved å organisere fagfellevurderinger og et redaktørkorps). Økonomene Doh-Shin Jeon (Toulouse) og Jean-Charles Rochet (Zurich) har studert effekten av å gå fra den tradisjonelle modellen til åpen tilgang, og de gjør det med ulike forutsetninger om hva som får champagnekorkene til å gå i taket i redaksjonsrommet. De vurderer tre ulike suksesskriterier for et tidsskrift: profitt, samlet lesernytte og tidsskriftets rennommé (kvalitetsstandard).

De viser at en overgang til Open Access reduserer kvaliteten på artiklene som publiseres. Det berømte nåløyet blir ikke bare større, det blir for stort. Det er imidlertid ikke en endring bort fra det perfekte. Med lukket leserbetaling er nåløyet for trangt, og for få artikler er tilgjengelige for leserne.

At tidsskrifter på jakt etter profitt vil publisere for mye med forfatterbetaling, er ikke overraskende. Mindre opplagt er det imidlertid at tidsskrifter som ønsker å maksimere samlet lesernytte vil sette publiseringsterskelen for lavt når forfatterne betaler. I analysen til de to økonomene skjer dette fordi tidsskriftene ikke tar innover seg forfatternes egne kostnader ved å ferdigstille artiklene for publisering.

Når gjennomsnittskvaliteten på artiklene går ned, reduserer også nytten av å lese artiklene. Nytten av å lese en forskningsartikkel må vurderes opp mot tiden og den mentale anstrengelsen som kreves. I verste fall kan vi ende opp med at færre vil lese forskningsartikler når disse blir gratis tilgjengelig. Det ville vært et kjedelig utfall av en politikk med gode intensjoner: Færre lesere, som sitter bøyd over artikler av dårligere kvalitet.

Artikkelen jeg refererer til er publisert i det brukerbetalte tidsskriftet American Economic Journal: Microeconomics.