Publisert på Altinget.no, 4. august 2023

Kommunikasjonsleder Joachim Henriksen og helseøkonom Oddvar Solli i Pfizer ga et tilsvar til min kommentar om blåreseptanbud. De mener argumentene mine gir mening i en teoretisk tilnærming, men at jeg ikke tar høyde for hvordan dette fungerer i praksis.

Tilsvaret til Pfizer har to svakheter. For det første fremstiller de anbud med terapeutisk konkurranse som lengre fra «praksis» enn det som er tilfellet i praksis. For det andre utelater de vesentlige sider når de selv skal forklare hvordan dette faktisk fungerer. Jeg skal forsøke å oppklare.

Anbudsmodellen på blåresept forutsetter konkurranse mellom patenterte legemidler. Det er nettopp derfor det er snakk om terapeutisk konkurranse, og ikke generisk konkurranse mellom produsenter av legemidler med samme virkestoff. Henriksen og Solli har rett i at den medisinske vitenskapen stadig gjør legemiddelbasert behandling både bedre og mer presis. Behandlingen kan i større grad enn før tilpasses den enkelte pasients arv og miljø. Derfor er det heller ingen grunn til å tro at slike anbud kan brukes på alle områder av blåreseptordningen. Det er helt avgjørende for pasientene og tilliten til blåreseptordningen at anbud forbeholdes behandlingsområder der det finnes flere patenterte legemidler som er tilstrekkelig like.

Fremskrittene i den medisinske forskningen utelukker selvsagt ikke at legemiddelfirmaene kan ende opp med å markedsføre legemidler som klinikere på området anser som tilstrekkelig likeverdige. Hva som kan sies å være eksempler på likeverdige, patenterte legemidler, bør det ikke være opp til BI-professorer, helsebyråkrater eller legemiddelfirmaene å avgjøre. Det er det kliniske eksperter som skal ta stilling til.

Når disse ekspertene vurderer likeverdighet, vet de også at ordningen gjør det mulig for legene å velge bort anbudsvinneren dersom det er særskilte medisinske grunner til det. Dersom det er grunn til å tro at det vil skje ofte, er det ikke lenger snakk om terapeutisk likeverdige legemidler egnet for anbud. Hvis anbud presses gjennom for legemiddelgrupper der vi forventer mange reservasjoner fra legene, påfører vi bare systemet store administrative kostnader uten å oppnå besparelser. Motsatt, hvis kliniske eksperter på området mener det er tilstrekkelig grad av likeverdighet, vil besparelsene kunne blir store.

Henriksen og Solli viser til den medisinske utvikling og slår fast at hva som er det beste legemidlet er individuelt; vi reagerer overaskende forskjellig på forskjellige legemidler. «Livsstil, alder, etnisitet, kjønn, utdanning og rene tilfeldigheter er bare noen eksempler på faktorer som gode fastleger og hele systemet for legemiddelbruk har i ryggmargen når vi vurderer hva som er god behandling».

God praksis tilpasser behandlingen til slik kunnskap, men ikke for enhver pris. Det er her Henriksen og Solli utelater vesentlig sider ved praksis. Når et nytt og bedre legemiddel vurderes for bruk i norske sykehus eller for innføring i blåreseptordningen, må helsegevinsten for pasientene vurderes opp mot kostnadene ved å bruke dette legemidlet. Denne delen av velferdssystemet er fundert på et «godt nok» prinsipp. Vi sier nei til nye og bedre legemidler dersom prisen blir for høy.

Av samme grunn er det heller ikke tilstrekkelig å påpeke at det i praksis ikke er snakk om perfekte substitutter. Det avgjørende er om forskjellen i helsegevinst for pasientene er så stor at det kan forsvare kostnaden ved å velge bort anbud. Hvis klinikere mener at forskjellen mellom alternativene er liten, ja da blir kostnaden ved å velge bort blåreseptanbud tilsvarende stor – særlig vurdert opp mot den mer marginale helsegevinsten for denne pasientgruppen. Det er her mulighetene for blåreseptanbud er lovende – i teori og praksis.  

Publisert på Altinget.no, 5. juli 2023

Anbud er ikke en trylleformel for kraftige innsparinger uten bivirkninger, men aktører i legemiddelindustrien tar urimelig kraftig i når de hevder at anbud på utvalgte legemidler i blåreseptordningen truer velferdsstaten.

Et seminar i regi av Legemiddelindustrien om anbudsordningen som nå vurderes innført ble annonsert med følgende tekst: «Denne tryggheten om å bli møtt av det samme tilbudet er selve hjertet i velferdsstaten Norge. Nå er den truet. Regjeringen vurderer å legge deler av blåreseptordningen ut på anbud». I et debattinnlegg på Altinget 21. juni følger Pfizer opp med lignende advarsler til stortingspolitikerne: «Anbud på blåresept setter tilliten til blåreseptordningen på spill».

Henriksen og Solli i Pfizer viser her til et konsulentselskap som i 2021 foreslo anbud på utvalgte legemidler som inngår i blåreseptordningen. Selskapet var Vista Analyse, som sammen med EY foretok en gjennomgang av blåreseptordningen på oppdrag fra Finansdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet.

Konsulentene forslår ikke en brutal ordning som vil true pasientenes tilgang til effektive legemidler. Hvorfor ikke – anbud er jo en konkurranse der legemiddelfirmaene må konkurrere om å bli leverandør av det fortrukne legemidlet? Legemidlet med lavest pris vil normalt bli det foretrukne legemidlet, som så legene skal forskrive til sine pasienter. Grunnen til at anbud verken truer velferdsstaten eller påfører pasientene stor ulempe, er at ordningen kun bør brukes dersom det finnes flere terapeutisk likeverdige legemidler.

FoU-innsatsen i legemiddelindustrien fører ofte til at det kommer flere patenterte legemidler ut på markedet med mange av de samme terapeutiske egenskapene. Det er i slike situasjoner anbud kan gi store besparelser. Det er forståelig legemiddelfirmaene ikke ønsker slike anbud, siden de må konkurrere hardere på pris, og det før patenttiden utløper. Et patent er imidlertid kun ment å beskytte innovasjonen, ikke inntjeningen.

Anbud har lenge vært benyttet av helseforetakene, der Sykehusinnkjøp har lang erfaring med å utforme og gjennomføre anbudskonkurranser med terapeutisk likeverdige legemidler. Helseforetakene har spart milliardbeløp på disse anbudene. Konsulentrapporten til Vista Analyse og EY beskriver en rekke kriterier for velfungerende legemiddelanbud – ikke minst hvordan og hvem som avgjør hva som er likeverdige behandlingsalternativer og hvordan legene må kunne velge bort anbudsvinneren dersom spesielle hensyn til pasienten gjør det nødvendig.

Anbud med terapeutisk konkurranse blir likevel aldri det samme som såkalt generisk konkurranse, der leverandører konkurrerer med identiske legemidler. Industrien har altså rett når de sier at anbud begrenser valgfriheten til legene og pasientene.

En god anbudsordning styrer imidlertid unna legemiddelgrupper der denne valgfriheten har stor verdi sammenlignet med kostnadsbesparelsene, men setter inn støtet der valgfriheten har relativt liten verdi sammenlignet med de frigjorte helsekronene som andre pasienter kan nyte godt av. Det er legene selv, i spesialistgruppene, som vurdere om de aktuelle behandlingsalternativene er likeverdige og dermed om anbud kan benyttes.

Ressursene i helsetjenesten forblir knappe, og da er spørsmålet om friheten til å velge mellom det spesialister på områder vurderer som likeverdige behandlinger er det vi ønsker å bruke knappe helsekroner på.

Stortinget bør vedta en ordning som gir helsemyndighetene mandat til å ta i bruk anbud der besparelsene forventes å være store, men avgrenset til områder der verken pasientens behandlingskvalitet eller forsyningssikkerhet står i fare.

Gjør ikke Stortinget det, er det fristende å si som legemiddelindustrien – velferdsstaten er truet, men det ville vært en overdrivelse.