Attraktive og tilgjengelige portvoktere

DNs Eva Grinde kommenterer Forbrukerrådets undersøkelse som viser at fastlegene ikke er tilgjengelige. De møter ikke sine pasienter på nettet, de har lite brukervennlige kontakttider på telefon, og mange er sene med å svare på eposter og sms’er. Grinde har kanskje rett i at «monopolets velmaktsdager for offentlig ansatte leger er over».

I de fleste markeder er konkurranse nødvendig for å utvikle gode tjenester, med og uten nettbaserte løsninger. Fastlegene har imidlertid en helt spesiell rolle i det norske helsesystemet. De skal ikke bare utrede, gi råd og behandle. De skal også vokte porten inn til en helt gratis spesialisthelsetjeneste og den rause folketrygden. Konkurranse mellom portvoktere er en langt mer komplisert affære enn konkurranse mellom bedrifter i mange andre markeder. Hvis legene, etter «monopolets velmaktsdager» i økende grad må konkurrere om å tiltrekke seg pasienter som ønsker seg gjennom porten, står konkurranseregulatorene i forvaltningen overfor spennende og viktige utfordringer. Hvordan myndighetene og legene løser den oppgaven vil ha stor betydning for den norske velferdsstaten.

Les bare hva økonomene Simen Markussen og Knut Røed skriver i sammendraget til en artikkel de nylig publiserte i Journal of Health Economics (Volume 55, September 2017, Pages 244-261):

“In many countries, general practitioners (GPs) are assigned the task of controlling the validity of their own patients’ insurance claims. At the same time, they operate in a market where patients are customers free to choose their GP. Are these roles compatible? Can we trust that the gatekeeping decisions are untainted by private economic interests? Based on administrative registers from Norway with records on sick pay certification and GP-patient relationships, we present evidence to the contrary: GPs are more lenient gatekeepers the more competitive is the physician market, and a reputation for lenient gatekeeping increases the demand for their services.”

Jeg er helt enig med Grinde: Det nok å ta tak i.

Formidling og tellekanter

Kongsberg er en fin by å kjøre gjennom. Byen som, takket være Dag Solstad, ansatte sosialøkonom og frivilling rullestolbruker, Bjørn Hansen som kemner. Byen som blir delt på midten av et kraftfullt elveløp, og som møter alle vinterbilister fra Oslo med et lysende skianlegg når de bikker over kanten ved Plantasjen. Denne søndagen ble bilturen gjennom Kongsberg annerledes. Glemt var sosialøkonomen, og ikke fikk jeg sett om Numedalslågen var stor. Bare fordi NRK P2s søndagsprogram «Ytring» kjørte en debatt om det tellekantsystemet. Det var først da debatten var ferdig, sånn cirka ved Saggrenda, at det gikk opp for meg at jeg allerede hadde passert Kongsberg.

Når noe blir omtalt som «tellekantystemet» er det ikke vær godt ment, og dets kritikere våknet til liv med Frank Aarebrots bortgang. Aarebrot var en synlig akademiker som villig delte sine synspunkter med journalister og avislesere, og ble hele Norges historieforeleser. Heldig var Universitetet i Bergen som hadde en slik formidler.

Aarebrot var derimot ikke god til å sanke publiseringspoeng i tellekantsystemet. En professor får slike poeng dersom vedkommende skriver ut et forskningsbidrag som en artikkel, og får denne antatt i et vitenskapelig tidsskrift etter evaluering av anonyme fagfeller. Noen slike tidsskrifter er ekstremt krevende å komme på trykk i, mens andre har rykte på seg for å ta inn mye, for ikke å si det meste. Fagmiljøene vet hvilke tidsskrifter som henger høyt, og hvilke som nærmest gir forskeren et renomméproblem å publisere i. Det at en folkekjær professor og formidler som Frank Aarebrot ikke hadde mange slike publiseringspoeng, mener noen viser hvor galt det bærer av sted når publiseringspoeng får så mye å si for karriere, lønn og opprykk ved universiteter og høyskoler. Alt som er bra er ikke perfekt, og her mener jeg kritikerne blir for kritiske.

En faglig ansatt på et universitet har en fantastisk fri stilling. I løpet av et år er det ikke uvanlig å gi mellom 100 og 150 timer undervisning og veiledning av studenter. De resterende timene av et normalt årsverk styrer den enkelte selv på oppgaver som å forberede undervisning, delta i diverse komiteer og ikke minst organisere sine egne forskningsaktiviteter. I tillegg er friheten til den enkelte vitenskapelig ansatte beskyttet av loven. Den pålegger universitetene å fremme og verne om den akademiske frihet. Med så mye fri akademisk tid er det er lite ved de ytre rammebetingelsene, bortsette fra budsjettenes størrelse, som avgjør om et forskningsmiljø blir godt eller dårlig. Det er fagmiljøenes egne ønsker om å lykkes med forskning som er avgjørende, eller som den fremdeles sittende kunnskapsministeren ville sagt det: den handler om «kultur for kvalitet». Hvorfor trenger vi da disse tellekantene? Det er ikke universitetene som etterspør dem. De vet hva kvalitet er, og kan ansette, motivere og utsette seg for ekstern evaluering på en måte som gir samfunnet og studentene mye igjen for pengene og innsatsen.

Alle sitter imidlertid ikke på slik innsideinformasjon. Langt vanskeligere er det for dem som står på utsiden, for eksempel journalister, avislesere, lærere og elever, og ikke minst politikerne som deler ut skattekroner til forskning. Hvordan skal de vite at de lytter til forskere som gjennom vitenskapelige studier bringer til torgs tvil og analyser som både er verdt å lytte til og bruke skattepengene på å lønne?

Da tror jeg det er få alternativer til et tellekantsystem. Vitenskapelig ansatte som over tid ikke publiserer sine arbeider i vitenskapelige tidsskrifter, tror jeg enten ikke driver med forskning eller leverer forskning som rett og slett ikke holder mål. Publiseringssystemet har sine utfordringer, og som kanal for forskningsformidling står det til stryk. Likevel har vi ikke råd til å velge bort et tellekantsystem som kvalitetsgarantist for skattebetalerne. Det vi derimot har råd til, er å videreutvikle tellekantene slik at de gir best mulig informasjon om kvalitet og kvantitet i forskningen.

Forskningsformidling har heldigvis fått økt oppmerksomhet på universitetene og høyskolene, men dersom gode formidlere blir brukt som et bevis på at vi klarer oss uten et system som teller publiseringspoengene til de vitenskapelig ansatte, vil universitetene undergrave sin samfunnsrolle og den frie rollen vi nyter blir krevende å forsvare.

Uten forskning av god kvalitet blir forskningsformidlerne bare formidlere og samfunnsdebattanter. De er mange, de er gode, både med og uten professortitler, men vi skal ikke bruke for stor del av forskningsbudsjettet på å finansiere dem.

Solid forskning krever tid

Solid forskning krever tid. Det er forskningen til Dave Donaldson et godt eksempel på. Han har gjort superkarriere etter doktorgraden fra LSE i 2009, og er nylig ansatt som økonomiprofessor ved MIT, og forlot med det fast stilling ved Stanford-universitetet. I år fikk han den høyt hengende Clark Medal, som går til forskere under 40 år som fremhever seg med banebrytende forskningsbidrag.

Han har gått grundig til verks, både i metodeutvikling og datagraving, for å avdekke samfunnsøkonomiske effekter av infrastrukturprosjekter. Han studerte effekten av de store jernbaneprosjektene i India under kolonitiden. Nå har jeg bestemt meg for å sette meg inn i disse arbeidene, og følgende fotnote var en kraftig påminnelse om den store avstanden mellom rastløs blogging og tvitring, og hva som kreves av tålmodighet for å komme med virkelig banebrytende bidrag:

«First draft: November 2008. [..] I am extremely grateful to Timothy Besley, Robin Burgess and Stephen Redding for their encouragement and support throughout this project. My thesis examiners, Richard Blundell and Chang-Tai Hsieh, and discussants, Costas Arkolakis and Samuel Kortum, provided detailed and valuable advice, and seminar audiences at Berkeley, BU, Brown, the CEPR (Development Economics Conference), Chicago, CI-FAR, the Econometric Society European Winter Meetings, Harvard, the Harvard-Hitotsubashi-Warwick Economic History Conference, IMF, LSE, MIT, Minneapolis Federal Reserve (Applied Micro Workshop), NBER Summer Institute (ITI), Northwestern, Nottingham, NYU, Oxford, Penn, Penn State, Philadelphia Federal Reserve, Princeton, Stanford, Toronto, Toulouse, UCL, UCLA, Warwick, Wharton, World Bank, and Yale, as well as two anonymous referees, made thoughtful comments that improved this work. I am also grateful to Erasmus Ermgassen, Rashmi Harimohan and Sritha Reddy for their help with the data; to the British Academy, CIFAR, the Nuffield Foundation, the Royal Economic Society, and STICERD for funding the data collection; and to the Bagri Fellowship and the DFID Program on Improving Institutions for Pro-Poor Growth for financial support.”

Det er ikke noe ekstraordinært med selve fotnoten, før vi ser hvor artikkelen nå befinner seg. Den er under utgivelse i American Economic Review, over 10 år etter at arbeidet pågikk og snart ti år siden førsteutkastet forelå.

En tankevekker for akademiske ledere om hvordan virkelig god forskning stimuleres når unge forskere i midlertidige stillinger skal konkurrere om å bevise sine forskertalent på kort tid. Det er ikke bare forskeren som må være tålmodig. Det må også universitetene og høyskolene være, uten at tiden samtidig blir et behagelig sikkerhetsnett for dem som bør finne på noe annet her i livet enn å forske.

Nå gjenstår det bare å se om jeg får tid til å lese hele artikkelen grundig.

Riktig legemiddelpris – nok en gang

Helseminister Bent Høie kritiserer legemiddelfirmaet Roche for å ha brukt svært lang tid på akseptere en prisreduksjon på brystkreftlegemidlet Kadcyla. Etter nesten tre år med forhandlinger og gjentatte forsøk har omsider det såkalte Beslutningsforumet godkjent bruk av legemidlet ved norske sykehus. Verken Roche eller staten er fornøyd med den langdryge prosessen, og kritiserer hverandre fra hvert sitt ståsted.

Legemiddelindustrien forsvarer høye priser med høye utviklingskostnader. Selv om det er et godt forsvar, som også finner politisk gehør, tror jeg faktisk ikke utviklingskostnadene får mye oppmerksomhet på bakrommet når industrien utvikler sin prisstrategier for nye og godkjente legemidler. Hvorfor i all verden skulle de det?

Ingen i selskapet vet hva disse kostnadene har summert seg opp til, og beslutningen om å bruke utviklingsressurser på det som nå kommer i markedet ligger mange år og konsernsjefer tilbake i tid. Kostnadene er brutalt ugjenkallelige, og tynger kun regnskap som historikerne er opptatt av. De store utviklingskostnadene som dagens styre og selskapsledelse er ansvarlige for kan bare begrunnes med de svært usikre anslagene på salgsinntekter 10-20 år frem i tid, og salgsinntektene de da kan oppnå vil garantert ikke være bestemt av utviklingsbudsjettet i 2017.

Så hvordan vil et legemiddelselskap som i dag sitter på et godkjent og patentbeskyttet legemiddel finne frem til en fornuftig pris? De må starte med å se seg rundt, bare ikke bakover.

Her er noen av de opplagte sjekkpunktene. Hvilke andre legemidler eksisterer allerede for samme pasientgruppe, og hvilket prisnivå har disse? Er det snakk om et nytt legemiddel som åpner opp en ny behandlingsform, letter den pasientenes og legenes administrering av legemidlet, eller vil det bli ansett som nok et legemiddel som bare forsøker å kapre «lukrative» pasienter – såkalte «me-too» legemidler?

De forhandler med myndigheter og forsikringsselskaper i ulike land. Hemmelighold av avtalepriser gjør det lettere å gi ulike pristilbud i ulike markeder, og inntektsnivå og finansieringsform er med på å bestemme hvor høyt prisnivå de kan forsøke seg på i ulike land.

Ofte vil det være et utviklingskappløp mellom flere selskaper. Et slikt kappløp pågår for nye migrenemedisiner, der det nå er fire «finalister» som kan få markedsadgang i USA de neste to til tre årene. De som er først ute må tenke grundig gjennom hvordan lanseringsprisen påvirker etterspørselen og dermed priskonkurransen, når konkurrentene dukker opp på et senere tidspunkt.

Det som gjør dette svært krevende, for både myndighetene og industrien, er at pasientene står på sidelinjen og observerer forhandlingene. I noen tilfeller, som med Kadcyla, vil disse pasientene, godt hjulpet av media, være tilskuer til et forhandlingsspill, der deres mulighet til forlenget liv med kreftdiagnose ligger i potten. Der er grunn god nok til at forskere, industrien og myndighetene bør bruke krefter på å utvikle gode forhandlingsmodeller, beslutningskriterier og finansieringsløsninger.

En start ville være å erkjenne at det ikke behøver å være konflikt mellom statens samfunnshensyn og industriens lønnsomhetsmål i synet på antall pasienter som skal få behandling. Så lenge verdien av helsegevinsten overstiger den ofte svært lave produksjonskostnaden, bør pasientene få tilgang. Så kan industrien og staten krangle om fordelingen av den største kaka som kan oppdrives.

 

Utydelighet i valgkampen

Vi trenger ikke mer tydelighet i valgkampen, og selv ønsker jeg meg utydelige statsministerkandidater. Behovet for tydelighet i valgkampen er oppskrytt. Verden, og selv det egalitære og oljesmurte norske samfunnet, er for komplekst til å kreve tydelighet i valgkampen. Politikere som er tydelige vil med stor sannsynlighet overforenkle.

Politikerne har stor makt. De kan flytte fjell for å få frem en firefelts motorvei til Svinesund, milliardbeløp ut av landet og arbeidsplasser ut på landet, men den makten får de ikke før de kommer i posisjon eller blir valgt inn på Stortinget. Før det, nå i valgkampen, er det som oftest bare ord, uten noen direkte kobling mellom det som sies og hva de eventuelt kommer til å gjøre i posisjon. Valgkampprat kan påvirke politiske handlinger i posisjon, hvis de blir veldig tydelige før valget. Da kan de lettere konfronteres med løftene. Slike bindinger ønsker jeg altså ikke.

Jeg åpner litt for kategorisk. Statsministerkandidaten som får min stemme må si klart og tydelig at vi ikke skal tre ut av verken EØS eller NATO. Det er en tydelighet jeg setter pris på, men den koster da heller ikke en god politiker noe å skape. Politikken er imidlertid full av det som ikke er så opplagt, og jeg vil helst slippe politikerne som har malt seg opp i et hjørne, og gjort det ekstra vanskelig for seg å ta gode beslutninger basert på oppdatert informasjon fra byråkratiet og samfunnet forøvrig.

Jeg ønsker også en tydelig formidling av det ideologiske ståstedet til partiene og kandidatene. Siden jeg vil at politikerne skal utnytte oppdatert informasjon til å ta gode beslutninger i posisjon, blir det desto viktigere at jeg kjenner til de ideologiske instrumentene de navigerer etter, og heller ikke det er vanskelig for politikerne. Partihistorien gjør jobben for dem. De fleste partiene forvalter lange partihistorier og praktiserer en eller annen form for partidemokrati. Vi vet stort sett hvor vi har dem, partier som KrF og Rødt, og alle de andre. De har en historie å ta vare på.

Utover det velkjente og opplagte, som ideologi og saker som faller i «EØS og NATO-kategorien», ønsker jeg meg stort sett utydelighet. Grunnen er at den politiske uenigheten som dominerer den politiske agenda i Norge stort sett bunner i uenighet om synet på, eller kanskje rettere håpet om, hvordan samfunnet faktisk fungerer. Som andre økonomiprofessorer får jeg full årslønn for å forsøke å forstå hvordan økonomien fungerer, hva som påvirker prisutvikling og etterspørsel etter varer, hva som påvirker omfanget av sykefravær i bedriftene, hvordan formueskatten påvirker investeringer og økonomisk vekst, hva som får folk til å velge noen utdanninger fremfor andre. Listen over spørsmål som økonomer og andre samfunnsforskere stiller seg er lang, sikkert lengre enn noen gang.

Samfunnsforskere finner ikke ofte sikre svar, og i hvert fall ikke svar som bør bli stående uprøvd lenge. Mangelen på gode og skråsikre samfunnsforskere gjør livet lettere for politikerne. De kan velge et syn på hvordan verden fungerer som passer politikken de ønsker å gjennomføre, og de er ikke kjent for sine mange forbehold. Ikke minst må det være fristende å velge et verdenssyn som demper konfliktene knyttet til de politiske valgene de kan komme til å ta i posisjon. Slik kan viktige særinteresser få politisk gjennomslag uten at de samme politikerne må målbære kostnaden som andre må bære. Der forskerne melder pass, overtar politikken, med en langt større selvsikkerhet om hvordan politiske valg påvirker ulike deler av samfunnet.

Til tross for dette liker jeg partilederdebatter, og jeg ser gjerne på mange av dem. Ikke fordi jeg vil finne ut av hvilken politikk de kommer til å føre, men etter en 5-6 debatter innbiller jeg meg liksom at jeg lærer å kjenne personen som spiller valgkamprollen; hvordan de vil egne seg som ledere av landet. Vi trenger nemlig en statsminister kan være en tydelig og god leder. Det må ikke forveksles med tydelige løsninger på stort og smått i valgkampen.

Krisehjelp til Norske Skog?

Norske Skog sliter med massiv gjeld, etter år med store oppkjøp verden rundt, og nå leser vi at konkurs kan bli utfallet dersom de pågående forhandlingene med kreditorene ikke fører frem. Det er en alvorlig situasjon for de ansatte, aksjonærene, kreditorene og norske skogeiere som leverer trevirke. De som er minst bekymret er nok Norske Skogs sine kunder. Jeg er overbevist om at noen vil produsere papir til dem også i fremtiden, enten det er Norske Skog eller andre.

Jeg kjenner verken papirmarkedet eller de krevende forhandlingene som nå pågår under tidspress, og skal avstå fra å servere lettbente råd som ingen har etterspurt. Det fine med å være økonomiprofessor er imidlertid at vi på gode dager kan si fornuftige ting om saker vi ikke kan så mye om. Det gjelder bare å holde seg de rette tingene.

Da hjelper det når DN skriver at statsministeren nå åpner for krisehjelp til Norske Skog. Det er et forståelig politisk standpunkt en drøy måned før stortingsvalget, men er det et godt standpunkt for samfunnsøkonomien? Det kan vi si noe om, selv langt fra forhandlingsbordet.

Jeg skal forsøke å følge rådet som Daniel Kahneman, psykologiprofessor og nobelprisvinner i økonomi, gir til studentene:

«If someone says something, don’t ask yourself if it is true. Ask what it might be true of»

Sitatet er hentet fra Michael Lewis’s siste bok The Undoing Project.

Før jeg forsøker å omfavne krisehjelpen, kan det være greit å minne oss selv på hva en konkurs er, og ikke er. Konkurs er et rettslig begrep, og en endelig beslutning om konkurs fattes av domstolen, som oftest etter anmodning fra kreditorer som har lånt selskapet penger. Konkurs inntreffer dersom selskapet har pådratt seg gjeldsforpliktelser som verken nåværende eller forventede fremtidige inntekter er i stand til å håndtere, og en i slik situasjon slettes alle aksjene og rettslig oppnevnt bostyre tar over kontrollen med selskapet.

Et selskap som har gått konkurs er derimot ikke verdiløst. Det er nettopp derfor konkurser er krevende. Alle med krav i selskapet ønsker å få mest mulig av gjenstående verdier, og det er ikke opplagt hvordan verdiene av selskapet best realiseres i avviklingsperioden. Det er inn i denne «kampen» om restverdier en eventuell statlig krisehjelp kanaliseres.

Krisehjelp kan innebære flere ting, men mye av det staten vil kunne gjøre er prinsipielt det samme som det kreditorene forhandler om i disse dager, dvs. refinansiering av gjeld, overtakelse av aksjer og innskudd av ny kapital. Statens krisehjelp griper derfor inn i en forhandlingssituasjon mellom bedriften og kreditorene, og det har nok skjedd allerede, indirekte, ved at de som sitter ved forhandlingsbordet vet at staten vil kunne banke på døren.

Hva ønsker vi å oppnå med god konkursbehandling, slik den er regulert med en egen lovgivning?

Skadekontroll

Vi ønsker å sikre at verdiene som er bygget opp i selskapet utnyttes best mulig etter konkursen. En fabrikkbygning må for all del ikke bli stående tom bare fordi kreditorene ikke klarer å enes om hvordan verdiene skal fordeles. Verdiene i Norske Skog er alt fra kompetansen til de ansatte, relasjonene til trevirkeleverandørene til de fysiske fabrikkene til Norske Skog. I en konkurs vil de ansatte bli sagt opp, og fabrikkene i Norge og utlandet vil bli solgt med det formål å maksimere verdiene til kreditorene. Nye eiere kan drive fabrikkene videre eller demontere dem for bruk i andre deler av verden. Nærheten til norske skogeiere og kostnaden ved å demontere trekker i retning av det første alternativet.

De som både har kapital og tro på papirmarkedet, vil bli nye eiere av hele eller deler av konkursboet. Hvor stor del av den utestående gjelden som kan dekkes inn avhenger av hvor mange som har troen, og hvor sterke de er i den. Markedet er normalt en god mekanisme for å sikre at kapitalen blir brukt der den gir størst verdiskapning. En statlig krisehjelp vil kunne påvirke «hvor» konkursboet havner, og dersom det skal være en påvirkning til det bedre, må statens menn og kvinner enten ha bedre forståelse av papirmarkedets fremtid eller mer fri kapital enn private investorer. Med et slikt krav, bør ikke statlig krisehjelp være hverdagskost. Kanskje like sjelden som vi har finanskriser. I en konkurs som oppstår samtidig med at det er kriser i finansmarkedene, vil statlige krisehjelp kunne være avgjørende for god skadekontroll. Det fine med den konklusjonen, er at det ikke er vanskelig å finne ut av om vi er i en slik krisesituasjon.

Forebygging

Avkastningen på investeringer i selskaper avhenger ikke bare av flaks og uflaks, men av de bevisste valgene selskapenes styrer og ledelse . Siden kreditorene kan anmode om konkurs dersom renter og avdrag ikke betales, har gjeld en god disiplinerende effekt på styret og ledelsen som er gunstig for aksjonærene. Det blir mindre fristende for ledelsen å velge prosjekter som kan være attraktive av andre grunner enn lønnsomhet, f.eks. prestisje. Konkurstrussel er derfor nyttig både for kreditorene og for aksjonærene.

Statens krisepakker kan dempe den disiplinerende effekten av konkurstrusselen, men i praksis tror jeg ikke den trenger være så mye å bekymre seg for. Til det er krisepakkene for sjeldne og politisk uforutsigbare.

Ro i rekkene

I store konkurser er det mange kreditorer som står i kø. Hvis det ikke er kjente prioritetsregler som rettsinstansene håndhever, ville lysten til å låne penger til store bedrifter dempes, eller sagt på en annen måte prisen på gjeldsfinansiering ville øke kraftig. En god konkursbehandling skal skape ro i rekkene, og gjennom det både forsøke å unngå fastlåste situasjoner med uenighet mellom kreditorer som kan blokkere hverandre og hindre forsøk på skjulte avtaler mellom ledelsen og enkeltkreditorer.

Om en statlig krisepakke bidrar til ro i rekkene vet jeg ikke, med mindre den reduserer tapet for kreditorene. Da tror jeg nemlig det kan bli plagsomt stille i rekkene – for skattebetalerne.

Kaffe og helsetjenester kommer i mange varianter

Aftenposten fortsetter sine interessante reportasjer om helsetjenestene, og på torsdag fikk vi møte en av de 500.000 nordmennene med privat behandlingsforsikring. Han fortalte oss at den private forsikringen sørget for at han kom seg raskere tilbake i jobb etter en ryggoperasjon. Sintefforskeren, Karl-Gerhard Hem, finner ikke støtte for dette i sine studier av sykefravær i bedrifter, men ser at slike anekdoter gir forsikringsselskapene gode salgsargumentene. Professor i helseøkonomi, Jon Magnussen, følger opp med å slå fast at

«..slike forsikringer i det store og hele er ganske unødvendige. I de aller fleste tilfeller er det god nok dekning i det offentlige.»

Hem sier dessuten at det er feil å sammenligne behandlingstiden i de private ordningene med gjennomsnittlige ventetider i det offentlige, siden de offentlige sykehusene har store variasjoner, med lengre ventetider for de lavt prioriterte lidelsene. Jeg er enig i at en slik sammenligning dermed kan bli misvisende, men den viser jo nettopp hvorfor den private delen av helsetilbudet sannsynligvis står foran en vekstperiode. Vår vilje til å være tålmodig dersom vi får en lavt prioritert lidelse faller når kjøpekraften øker, noe den har gjort lenge.

De offentlige helseprioriteringene er ikke lett å bli klok på, i hvert fall ikke for en frisk person med en realistisk forståelse for at sykdom og lidelser kan dukke opp i fremtiden. For en slik person hjelper det lite å studere dagens ventetider, eller regjeringens prioriteringsmeldinger. En privat behandlingsgaranti fremstår kanskje som både mer presis og bindende enn den offentlig finansierte helsetjenesten. Jeg mener ikke med dette at det offentlige ikke må prioritere mellom alvorlige og mindre alvorlige lidelser, men påpeker at disse valgene påvirker hvor stort det private markedet blir.

Det er en krevende oppgave å fortelle folk som ønsker helsetjenester at det offentlige standardtilbudet er godt nok. Markedsøkonomiene kjennetegnes av et enormt mangfold av tjenester og produkter. Selv noe så homogent som elektrisk strøm har markedsaktørene klart å skape et mangfoldig marked av. Økonomer har studert om markedsøkonomien kan gi oss for mye mangfold, i den forstand at samfunnets kostnader ved fremskaffe mangfoldet overstiger den samlede verdien for bedriftene og konsumentene. Det kan den. Det kan rett og slett bli for mange varianter av både frokostblandinger og kaffesorter, og hvem vet, kanskje også helserelaterte tjenester. Heldigvis har ikke politikerne så finstyrte reguleringsambisjoner at de av den grunn forsøker å bestemme hvor mange og hvilke kaffetyper vi skal finne i butikkene. Vi får garantert servert mer enn rød, grønn eller blå kaffe etter høstens valg.

Selv om det er langt fra kaffe til helsetjenester, blir det også for mange av helsetjenestene mindre relevant å komme med faglige vurderinger av hva vi egentlig trenger. At en av Norges fremste helseøkonomer mener at det offentlige tilbudet burde være godt nok, gir meg assosiasjoner til de blåhvite Domusproduktene. Kaffe er kaffe og kaviar er kaviar. Hva skal vi egentlig med alle disse variantene av kaffe – en litt billigere «kaffe» burde da slå an? Eller mer til saken: «Siden vi alle har en fastlege, trenger vi ikke en personlig veileder fra private forsikringsselskaper dersom vi blir syke.»

Det kan godt være at Magnussen har rett i det, og i så fall ser vi kanskje en annen fare ved fremveksten av det private helsemarkedet. Vi får en drening bort fra det særegne «helsevesenet» til en kostbar konsumentorientering som ikke nødvendigvis gir god helsegevinst for befolkningen, verken mentalt eller fysisk. I følge den kjente amerikanske økonomen og Marginal Revolution bloggeren, Tyler Cowen, er det USAs store svakhet, slik han nylig formulerte det i sin Bloomberg-spalte:

Americans nonetheless seem to mentally treat a lot of health care as similar to personal consumption. They may want a particular doctor, or a sufficiently comfortable hospital, the latest technology or the very best prescription drug to make them feel better as quickly as possible. As a nation, we are relatively intolerant of long waits, and we’re not sufficiently focused on the long-term solutions of exercise and good diet. We love the quick fix, we want it on our terms, and we hate being told no. We’re willing to go to extreme lengths to keep medical patients alive, rather than giving up hope, even when less intervention might be the more rational medical decision.

I do think these tendencies reflect a kind of American national weakness, and that we would be better off if we had a less consumerist, more philosophical, and indeed more Spartan, approach to our health and well-being. That would lead to less overtreatment, less strain on health-care resources, and in the longer run a healthier nation with a sounder fiscal position for the federal government.

Istedenfor å sette oss til dommere over konsumentenes og pasientenes valg i den private delen av markedet, bør vi studere betydningen av rammebetingelsene for dette markedet og hvordan slike politiske valg påvirker utviklingen av det private helsemarkedet, på godt og vondt.

Helseøkonomer og andre forskere på feltet bør være normative og gi råd, men på en annen måte enn å fortelle den enkelte pasient, forsikringstaker og bedrift hva som er godt nok. Til det har helsetjenester og kaffe alt for mange likhetstrekk.