Kaffe og helsetjenester kommer i mange varianter

Aftenposten fortsetter sine interessante reportasjer om helsetjenestene, og på torsdag fikk vi møte en av de 500.000 nordmennene med privat behandlingsforsikring. Han fortalte oss at den private forsikringen sørget for at han kom seg raskere tilbake i jobb etter en ryggoperasjon. Sintefforskeren, Karl-Gerhard Hem, finner ikke støtte for dette i sine studier av sykefravær i bedrifter, men ser at slike anekdoter gir forsikringsselskapene gode salgsargumentene. Professor i helseøkonomi, Jon Magnussen, følger opp med å slå fast at

«..slike forsikringer i det store og hele er ganske unødvendige. I de aller fleste tilfeller er det god nok dekning i det offentlige.»

Hem sier dessuten at det er feil å sammenligne behandlingstiden i de private ordningene med gjennomsnittlige ventetider i det offentlige, siden de offentlige sykehusene har store variasjoner, med lengre ventetider for de lavt prioriterte lidelsene. Jeg er enig i at en slik sammenligning dermed kan bli misvisende, men den viser jo nettopp hvorfor den private delen av helsetilbudet sannsynligvis står foran en vekstperiode. Vår vilje til å være tålmodig dersom vi får en lavt prioritert lidelse faller når kjøpekraften øker, noe den har gjort lenge.

De offentlige helseprioriteringene er ikke lett å bli klok på, i hvert fall ikke for en frisk person med en realistisk forståelse for at sykdom og lidelser kan dukke opp i fremtiden. For en slik person hjelper det lite å studere dagens ventetider, eller regjeringens prioriteringsmeldinger. En privat behandlingsgaranti fremstår kanskje som både mer presis og bindende enn den offentlig finansierte helsetjenesten. Jeg mener ikke med dette at det offentlige ikke må prioritere mellom alvorlige og mindre alvorlige lidelser, men påpeker at disse valgene påvirker hvor stort det private markedet blir.

Det er en krevende oppgave å fortelle folk som ønsker helsetjenester at det offentlige standardtilbudet er godt nok. Markedsøkonomiene kjennetegnes av et enormt mangfold av tjenester og produkter. Selv noe så homogent som elektrisk strøm har markedsaktørene klart å skape et mangfoldig marked av. Økonomer har studert om markedsøkonomien kan gi oss for mye mangfold, i den forstand at samfunnets kostnader ved fremskaffe mangfoldet overstiger den samlede verdien for bedriftene og konsumentene. Det kan den. Det kan rett og slett bli for mange varianter av både frokostblandinger og kaffesorter, og hvem vet, kanskje også helserelaterte tjenester. Heldigvis har ikke politikerne så finstyrte reguleringsambisjoner at de av den grunn forsøker å bestemme hvor mange og hvilke kaffetyper vi skal finne i butikkene. Vi får garantert servert mer enn rød, grønn eller blå kaffe etter høstens valg.

Selv om det er langt fra kaffe til helsetjenester, blir det også for mange av helsetjenestene mindre relevant å komme med faglige vurderinger av hva vi egentlig trenger. At en av Norges fremste helseøkonomer mener at det offentlige tilbudet burde være godt nok, gir meg assosiasjoner til de blåhvite Domusproduktene. Kaffe er kaffe og kaviar er kaviar. Hva skal vi egentlig med alle disse variantene av kaffe – en litt billigere «kaffe» burde da slå an? Eller mer til saken: «Siden vi alle har en fastlege, trenger vi ikke en personlig veileder fra private forsikringsselskaper dersom vi blir syke.»

Det kan godt være at Magnussen har rett i det, og i så fall ser vi kanskje en annen fare ved fremveksten av det private helsemarkedet. Vi får en drening bort fra det særegne «helsevesenet» til en kostbar konsumentorientering som ikke nødvendigvis gir god helsegevinst for befolkningen, verken mentalt eller fysisk. I følge den kjente amerikanske økonomen og Marginal Revolution bloggeren, Tyler Cowen, er det USAs store svakhet, slik han nylig formulerte det i sin Bloomberg-spalte:

Americans nonetheless seem to mentally treat a lot of health care as similar to personal consumption. They may want a particular doctor, or a sufficiently comfortable hospital, the latest technology or the very best prescription drug to make them feel better as quickly as possible. As a nation, we are relatively intolerant of long waits, and we’re not sufficiently focused on the long-term solutions of exercise and good diet. We love the quick fix, we want it on our terms, and we hate being told no. We’re willing to go to extreme lengths to keep medical patients alive, rather than giving up hope, even when less intervention might be the more rational medical decision.

I do think these tendencies reflect a kind of American national weakness, and that we would be better off if we had a less consumerist, more philosophical, and indeed more Spartan, approach to our health and well-being. That would lead to less overtreatment, less strain on health-care resources, and in the longer run a healthier nation with a sounder fiscal position for the federal government.

Istedenfor å sette oss til dommere over konsumentenes og pasientenes valg i den private delen av markedet, bør vi studere betydningen av rammebetingelsene for dette markedet og hvordan slike politiske valg påvirker utviklingen av det private helsemarkedet, på godt og vondt.

Helseøkonomer og andre forskere på feltet bør være normative og gi råd, men på en annen måte enn å fortelle den enkelte pasient, forsikringstaker og bedrift hva som er godt nok. Til det har helsetjenester og kaffe alt for mange likhetstrekk.

Nedkjølte Florida

Jeg liker den tropiske Floridasommeren med svale soloppganger, late lesedager og tordenskyer som bygger seg opp før solnedgang. På en god dag pisker palmetrærne opp stemningen med noen kraftige regnbyger i kveldsmørket, og får barlyktene til å svaie som om de har forsynt seg godt av rumflaskene. Hvis du ikke skjønner hva jeg mener, anbefaler jeg døsige Bloodline. En mørk Netflixserie som formidler vakre bilder av svette, sol, torden og sump.

Den amerikanske sørstatssommeren er imidlertid ikke skapt for å være behagelig. Den har vært et mareritt for mange, med en uutholdelig varme som du ikke kunne rømme fra, insekter som bragte med seg dødelige sykdommer og krypdyr som dreper. Dette var et land som slaver ble satt til å dyrke hele året, mens de velstående kunne sove under skyggefulle og mosekledde trær, søke ut til sommerhusene langs østkysten eller rett og slett dra over til Europa.

Hva var det da som gjorde den subtropiske sumpen attraktiv? Ser vi bort i fra tropemedisin som reduserte helserisikoen ved å oppholde seg her, var det selvsagt «air conditioning» som endret alt. Uten den ville min tropiske sommer vært en sann lidelseshistorie, som jeg med mine rasjonelle forventninger ville ha unngått. På grunn av luftkjølingen sover vi i en leilighet som er kjøligere enn huset hjemme i Heggedal, jeg fryser på restaurantene og supermarkedet, og bilen går fra kokepunktet til frysepunktet på noen få minutter. Floridasommeren slår vi av og på som vi vil.

Forskere har vært opptatt av den enorme betydningen luftkjølingen har hatt, og fremdeles vil få, for samfunnsutviklingen. Produktiviteten i tropiske områder øker kraftig med nedkjølingen, for alle arbeidsoppgaver som kan utføres innendørs. Dødsfallene og sykdommene som kommer med hetebølgene er kraftig redusert. Et aldershjem uten luftavkjøling var et farlig sted å bo når hetebølgene rammet.

Vi har bare sett begynnelsen

I USA er akkurat denne helserisikoen nesten fjernet. Landet er nær metningspunktet, med installert luftkjøling i 90 % av husene. Krysser vi derimot grensa over til Mexico, et land med nesten dobbelt så mange «luftkjølingsdager» som USA, er det kun 15 % av husene som har installert luftkjøling. Følger vi det tropiske beltet videre rundt kloden, dukker det opp mange land med langt høyere gjennomsnittstemperatur enn USA og Mexico, mange er relativt fattige land med liten utbredelse av luftkjøling. Nesten halvparten av verdens befolkning bor i disse tropiske eller subtropiske områdene.

Dette motiverte økonomiprofessoren Paul Gertler og hans kollegaer til å studere hvordan etterspørselen etter luftkjøling påvirkes av inntekts- og temperaturnivå i Mexico. Resultatene brukes til å spekulere på hvordan energibehovet for å tilfredsstille nedkjølingsønskene vil utvikle seg. Selv med moderate anslag på inntektsutviklingen, ligger det an til en kraftig økning i utbredelse av luftavkjølingsanlegg og dermed også en kraftig økning i strømforbruket:

«Air conditioning will bring relief to the more than three billion people who live in the tropics and subtropics. However, meeting the increased demand for electricity will be an enormous challenge. Trillions of dollars of investments will be required in electricity generation and transmission infrastructure, and even the most robust markets will be threatened by shortages and price spikes. In addition, most electricity worldwide continues to be generated using fossil fuels, so this growth in air conditioning means billions of tons of increased carbon dioxide emissions.»

Hvor ville Las Vegas vært?

Utbredelsen av luftkjøling i USA faller sammen med en kraftig flyttestrøm sørover. Det skapte velstand i form av flere sol- og golftimer for pensjonister og amerikanske presidenter, men ikke nødvendigvis en positiv produktivitetsgevinst, kanskje tvert i mot siden 15 % av det amerikanske strømforbruket nå går til nedkjøling av hus. I 1950 hadde det amerikanske solbeltet, som strekker seg fra den sørlige halvdelen av California over til North Carolina, 28 % av USAs befolkningen. I 2000 var andelen økt til 40 %. Jeg hadde en fjern slektning som flyttet fra vakre Vestlandet og ble boende i Las Vegas hele sitt voksne liv. Jeg lurer på hvor han hadde slått seg ned uten luftkjøling – garantert ikke i Nevadaørkenen!

Med en så mobil befolkning kan vi lett overdrive produktivitetsgevinsten av luftkjølingen. Florida High Tech Corridor tiltrekker seg teknologiselskaper, entreprenører og investorer, og takket være luftavkjølingen er «korridoren» åpen hele året. Produktivitetsgevinsten av “helårsdrift” i Florida trenger likevel ikke være så stor på landsbasis. Uten luftkjøling ville «tech-klyngene» lenger nord i USA bare vært enda mer populære, og hvem vet kanskje enda mer innovative enn et Florida-cluster.

… og hva ville Ronald Reagan gjort?

Luftkjølingen har også hatt politiske konsekvenser. Sammensetningen av Senatet er regulert av grunnloven, og består av 2 senatorer fra hver stat, uavhengig av statenes befolkningsstørrelse. Senatet skulle være den stabile faktoren i kongressen, der hver senator velges for 6 år. Hvis de som flyttet sørover på 70- og 80-tallet tok med seg de politiske preferansene på flyttelasset, har oppfinnelsen av luftkjøleren også endret Senatets politiske ståsted. Det samme gjelder Representantenes Hus, der endres antallet etter befolkningsmengde. Med økt tilstrømning til sørstatene, fikk de også flere representanter.

Steven Johnson, forfatteren av boken “How We Got to Now: Six Innovations That Made the Modern World” går enda lengre, og påstår frisk at luftkjøleren ga oss Ronald Reagan som president:

«A very important component of Ronald Reagan’s election in 1980 is kind of the Sun Belt bloc of conservative voters that just would not have existed […] without air conditioning.”

Hvor ender det?

Oppfinnelsen av luftavkjølingen fikk amerikanerne til å sette seg i bilen sørover. De både tok med seg, og skapte arbeidsplasser, og endret det politiske landskapet! Produktivitetsgevinsten av økt utbredelse av teknologien i andre deler av det tropiske beltet kan bli langt større. Mange av disse landene ligger i sin helhet i den varme og fuktige sonen, så flytting innad i landet, slik vi har sett i USA, blir neppe en av effektene. Menneskene bor der allerede, og de vil kunne få en fantastisk økning i produktivitet og velferd. Går vi tilbake til Gertlers analyse vil imidlertid det skape store energiutfordringer både lokalt og globalt.

I tillegg til lenkene i teksten har jeg svettet over Economist sin 4 år gamle artikkel.

Prorektorer er ikke som andre ledere

Når du er prorektor på BI er du definitivt leder, og det har jeg vært i syv år nå. Jeg leder enheten for studier og programmer, med det faglige ansvaret for at BIs 20.000 studenter går på programmer som holder høy kvalitet. Men prorektorer er ikke som andre ledere. På en dårlig lederdag, er det professor jeg egentlig er. Det er fra professorstillingene vi er kommet, og det tilbake til professorstillingene vi skal. Når åremålene våre en gang utløper.

Slike sikkerhetsnett har ikke andre toppledere. Hvis toppsjefen i Hydro skulle ha en dårlig dag i lederstolen, kommer han neppe langt med å trekke frem doktorgraden i kjemi. Om et slikt sikkerhetsnett gjør oss prorektorer til bedre ledere er ikke opplagt. Sikkerhetsnett har som kjent flere effekter på den som sikres.

Kostnaden ved å ta risiko blir mindre. Omorganiseringer, ansettelser eller etablering av et nytt internasjonalt samarbeid er eksempler på ting ledere kan stelle med, og som både er risikable og krever gode lederegenskaper. Går det galt, kan vi dra professorvisitkortet. Går det bra, viser vi lederkortet. Denne effekten legger jeg på plussiden. Høyskoler og universitet skal jo utvikle seg. Nå skal selvsagt ikke prorektorene ha all æren for det, men med våre to visittkort skyr vi intet.

Vel og merke hvis den andre effekten av sikkerhetsnettet ikke får dominere: Prorektorer som kan løpe unna rennommetapet ved mislykkede prosjekter ser kanskje ikke et like stort behov for å anstrenge seg. Det er nemlig krevende å være leder. Ikke fordi de jobber så mye, men fordi de omgås mennesker som skal ha tilbakemeldinger. Det å omgås mennesker trenger ikke være krevende, selv ikke for introverte professorer. Det som derimot er krevende, er å omgås mange mennesker som både forventer og fortjener en motiverende, tydelig og forståelig leder. Du synes kanskje dette høres både opplagt og lett ut, men da skal du vite at det ikke er få arbeidsmiljøundersøkelser som avslører at mange bedrifter har ansatte som utsettes for utydelig ledere. Det kan da umulig bare skyldes inkompetente ledere. Det kan rett og slett være utfordrende og ubehagelig å være tydelig.

Hvis jeg har uttrykt med tilstrekkelig tydelig nå, ser dere allerede konklusjonen: Ut fra våre rammebetingelser vil prorektorer fremheve seg som både handlekraftige og utydelige. Det er i hvert fall modellens prediksjon.

 

Å stå på tidligere kollegaers skuldre kan være lønnsomt

Isaac Newtons uttalelse , «If I have seen further, it is by standing on the shoulders of giants», gir en god beskrivelse av innovasjonsprosesser. Tidligere gjennombrudd legger grunnlag for nye, og slik utvikles teknologi, produkter og tjenester steg for steg. Utvikling av medisinsk behandling er ikke noe unntak, men i den mer praktisknære legemiddelindustrien ser vi ofte at det er skuldrene til tidligere kollegaer forskerne står på.

Innovative legemidler har en tidsbegrenset beskyttelse mot konkurranse fra andre selskaper. I patentperioden kan ikke andre ta opp konkurranse med de samme preparatene. For de store gjennombruddene som ender opp som «blockbusters», er denne perioden helt avgjørende for selskapenes evne til å bære utviklingskostnadene. Når patenttiden er i ferd med å utløpe, er det derfor naturlig at incentivene er sterke for å videreutviklet legemidlet. På den måten håper selskapet å få flyttet pasientene over på neste generasjons legemiddel og unngå konkurranse. Slike eksempler er det mange av.

Det sveitsiske legemiddelselskapet Roche er i en slik posisjon akkurat nå. Denne uken falt aksjekursen på selskapet med over 5 % etter nyheten om at det nye kombinasjonspreparatet for kreftbehandling viste seg å ikke være vesentlig bedre enn det eldre preparat Herceptin. Herceptin har vært en viktig bestselger for Roche siden det ble godkjent for behandling av brystkreft på slutten av 1990-tallet.

I 2016 var omsetning på nesten 7 mrd. amerikanske dollar, men nå utfordres Roche av andre som har fått dokumentert likeverdige versjoner av preparatet. Dette kommer selvsagt ikke som noen overraskelse for et seriøst selskap som Roche. Roche har lenge testet ut en nye variant som kombinerer Herceptin med et nyere og fremdeles patentbeskyttet preparat. De første studiene var lovende, men denne uken kom resultatene fra de store fase 3 studiene, der flere tusen pasienter har vært fulgt opp med ny behandling, og de viste at merverdien var svært liten. Dermed blir det vanskelig å overbevise beslutningstakerne i sykehusene om å godkjenne dette som en fortrukken behandling. Pasientene vil nok derfor i stor grad bli behandlet med Herceptin, og her blir prispresset sterkt på grunn av konkurranse.

Umiddelbart kan det fremstå som en uheldig og passiv form for innovasjonsaktivitet, som kun er motivert av å skulle blokkere for effektiv priskonkurranse. Det ville det ha vært dersom sykehusene ikke vurderte kritisk helsegevinsten opp mot behandlingskostnadene. Ukens aksjekursfall for Roche viser at det er forventninger til at sykehusene og forsikringsselskapene i mange land faktisk vil gjøre det.

Calm down

«Disrupsjon» er et ord som sliter for tiden. Vil du bli tatt seriøst, bør du ikke bruke ordet for ofte. Det gir assosiasjoner til latskapstekning om fremtiden, der analyse forveksles med en oppramsing av spennende teknologisk utvikling, nye aktører, nye markeder og forretningsmodeller. Ikke nok med det, det skjer raskt, og vi bør alle bekymre oss. Uansett hvilken bransje vi jobber i. Selv noe av det mest stabile vi har, universitetene, skal bekymre seg for disrupsjon.

Hvor fint er det ikke da å komme frem til siste side i boken The disruption dilemma av økonomiprofessoren Joshua Gans og finne dette vakre avslutningsavsnittet:

“Ultimately, the message is that successful firms and their investors can calm down. This does not mean that they can relax; there is always much to be done. But academic research and market experience demonstrate that the fear of inevitable and imminent disruption is unfounded.”

Boken fremstår på ingen måte som en teknopessimists sarkastiske spark til teknooptimistene. Som professor i teknologisk innovasjon og entreprenørskap ved handelshøyskolen til Toronto-universitetet, og sjeføkonom i Creative Disruption Lab ved det samme universitetet, har han solid innsikt i teknologikonkurranse og innovasjonsprosesser.

Jeg velger å karakterisere boken som faglig skadekontroll etter Clayton M. Christensens sterke gjennomslag med boken The Innovator’s Dilemma. Christensens budskap er at selv de sterkeste og best ledede selskapene står for fall når disruptive teknologier vokser frem. Slike omveltninger kommer utenfra, og det starter med noe som fremstår som kvalitetsmessig underlegent etablerte produkter og tjenester. De etablerte selskapene nyter godt av markedsmakt og høster gevinster av tjenester som kundene opplever som attraktive. I en slik situasjon går nyvinninger under radaren for selv de beste konsernsjefene. De vil selvsagt ikke ødelegge et eksisterende marked med noe som kundene opplever som en kvalitetsnedgradering.

Modellen har av Christensen selv blitt brukt til å forstå omveltningene edtech kan skape i høyere utdanning, der onlinetilbudene fra helt nye aktører kan utvikle seg fra å bli ansett som kvalitetsmessig underlegne til å tilby noe som dagens «brick and mortar»-universiteter, selv på sitt beste, aldri vil kunne matche.

Men er ikke dette en bare god og ufarlig historie? Ikke helt.

Anbefalingene som følger med historien er at de etablerte selskapene må ta opp konkurransen med seg selv, før andre gjør det. For å unngå at nykommere bygger opp disruptiv teknologi, er det bedre å gjøre det selv ved å simulere en nykommer. Det må skje ved å etablere autonome innovasjonsenheter, som toppledelsen holder på armlengdes avstand. Hvilke toppledere i dag våger å ikke følge slike råd? I følge Gans, litt for få:

“I wonder whether that initial message, for all the good that did in shaking CEOs of big firms out of their comfort zones, had become lost in a mess of confusion that had many seeing disruption everywhere and using it to justify managerial decisions that were risky and not, ultimately, in their interest.”

I sin skadekontroll utvikler Gans et mer mangfoldig begrepsapparat for å kategorisere disrupsjon. Christensens disrupsjon beskrives som en etterspørselsdrevet disrupsjon, til forskjell fra den tilbudssidedrevne. Tilbudsidedisrupsjon kan oppstå når kjente nye løsninger og produkter vanskelig lar seg forene med bedriftskulturen og organiseringen i de etablerte bedriftene.

Det tror jeg kan være en vel så fruktbar tilnærming til å forstå det som skjer med edtech. Universiteter og høyskoler ser hva som skjer. Nye onlinekurs utvikles og kursplattformer som Coursera får stadig større oppslutning. Dette er en aktivitet uten studiepoeng (delvis riktig) og tradisjonell eksamen, og den skiller seg dramatisk fra vanlig interaksjon mellom faglige og studenter, og ikke minst hvordan studenter rekrutteres og tas opp.

Dette er ikke vanskelig å se. Det er bare å åpne øynene. Hvis det skaper utfordringer for universitetene er det ikke fordi det går under radaren til rektorene. Jeg tror problemene oppstår fordi alle organisasjonskodene, prosessene og arbeidsdelingene på et toppuniversitet blir devaluert i møtet med den gradsfrie og fleksible utdanningen. De er finslipt for noe helt annet.

Nytten i perspektivmeldingen

Jeg leser verken Stortingsmeldinger eller NOU-er, jeg leser i dem. De er svært ordrike, og inneholder mye tekst på autopilot. For så vidt interessant fenomen i seg selv, som sikkert har flere interessante forklaringer, uten at det er tema her. Nå har jeg lest litt i Perspektivmeldingen som kom forrige uke, og hoppet rett til kapitlet om prioriteringer og effektivisering av offentlig sektor, en sektor som sysselsetter hver tredje arbeidstaker i Norge. Offentlig sektor er stor fordi den har tatt ansvaret for utdanning, helse og omsorg og de kollektive forsikringsordningene som uføretrygd, arbeidsledighetstrygd og alderspensjon. Premisset for perspektivene er de underliggende drivkreftene som legger press på offentlig finanser. Kreftene er kraftige og skyldes aldring av befolkingen og fall i oljeinntektene fremover.

Etter å ha lest kapitlet (og forøvrig gledet meg over å se at analysen av privat arbeidsformidling som Espen Moen, Christian Riis og undertegnede utførte for Arbeids- og administrasjonsdepartementet for 14 år siden fremdeles leses) har jeg en generell refleksjon og en spesifikk kommentar.

En generell refleksjon

Når de eldre blir flere og oljekronene færre, er det uheldig å si at det legger press på offentlig sektor. Det er bedre å si at det legger press på norsk økonomi og samfunn, og at det vil få konsekvenser for den offentlig delen av økonomien også. Når den arbeidsføre andelen av befolkningen blir mindre, vil levestandarden falle, og det betyr stort sett å konsumere mindre og jobbe mer. Og her snakker vi ikke om små justeringer. Antall eldre over 67 år som andel av befolkingen i yrkesaktiv alder vil øke fra 20 % til 40 % de neste 30 årene. Det er kun kraftig produktivtetsvekst som kan hindre at det tvinger frem redusert levestandard. Når vi tillegg må planlegge med lavere oljeinntekter fremover, er det ikke rart temaet får stor plass i perspektivmeldingen.

La oss holde produktivitetsveksten utenfor – for tankens skylds – og anta at levestandarden må ned av grunner som nettopp nevnt. Levestandarden kan svekkes på flere måter: Bo tettere og dårligere, reise mindre, bruke mer tid på egen tjenesteproduksjon (matlaging, omsorg av barn og eldre), kjøre billigere og mindre, utvide normalarbeidsdagen, heve pensjonsalderen, vente lengre på sykehusbehandling, avlyse tannlegebesøket, slutte å bruke medisiner mot høyt blodtrykk eller depresjon. Mulighetene er mange, og noen ligger i den private delen av økonomien, mens andre ligger i den offentlige. Det er land i EU som etter 2008 stort sett måtte velge alle disse samtidig, om enn av helt andre akutte grunner, så dette er ikke bare teori.

Når offentlig sektor skal omstilles ved å prioritere hardere (les: kutte i tilbudet), må vi holde tunga rett i munnen. Jeg fulgte Agenda-debatten om fremtidens velferd på nettet i dag morges, og hele panelet fra NHO, LO, Agenda til Civita er enige om at det vi bør anstrenge oss for å beholde en sammenpresset lønnsstruktur og omfordeling også i fremtiden. Den norske velferdsmodellen er har ikke blitt mulig som følge av et høyt velstandsnivå, tvert imot hevder forskere at den har skapt velstand. Sett fra mitt lille skrivebord, burde det dermed være mulig tilpasse seg utfordringene fremover på en måte som opprettholder grunntrekkene i dagens norske samfunn, med relativt små ulikheter og kollektive forsikringsordninger.

Det er nettopp derfor det er viktig få frem at det er norsk økonomi og innbyggerne som står ovenfor utfordringer, og ikke offentlige budsjetter alene. Tror man det siste, kan politikerne fristelses til å kutte i et tjenestetilbud som samfunnet ønsker å prioritere, relativt sett, selv med lavere levestandard. Skjer det, vil tjenestene leveres også etter kuttene, men ved å flytte over til den private delen av økonomien. Kommer slike kutt i helsesektoren, blir helsesektoren mer privatfinansiert enn det som vi kanskje ønsker i den «norske modellen». Kommer slike kutt i eldreomsorgen, blir også den privatisert. Ønsker vi ikke det, må skattene, arbeidstiden og pensjonsalderen økes i en passende kombinasjon.

Jeg har forståelse for at dette er krevende i praksis, men poenget mitt er det ville vært synd om vi går over til en omfattende privatisert finansiering av helse- og omsorgstjenestene fordi politikerne trodde at det bare var offentlig budsjetter som var under press. Det er norsk økonomi som kommer under press.

En spesifikk kommentar

Når budsjettene kommer under press, må nye inntekter skaffes eller aktivitetsnivået ned. En politikk som vil kunne sørge for begge deler er økte egenandeler for bruk av offentlige tjenester, og om dette skriver regjeringen i meldingen:

Velferdstjenestene i Norge er i hovedsak finansiert over offentlige budsjetter. Innenfor tjenester som sykehjem, barnehage og skolefritidsordning er brukerbetaling utbredt som delfinansieringskilde. Privat finansiering kan også virke regulerende på etterspørselen og kan være et verktøy for det offentlige til å få fram den reelle nytten av en offentlig tjeneste.  (min understrekning)

Privat finansiering kan være et godt virkemiddel, men ikke fordi det avslører den reelle nytten av tjenesten. Slikt bør ikke dyktige byråkrater skrive. Brukerbetalinger avslører betalingsvilje, ikke nytte, av tjenestene. Hvis brukerbetalingen øker, vil noen kanskje avstå bra å bruke tjenesten, og i så fall har vi fått avslørt nettopp det – at noen har en betalingsvilje som er lavere enn egenandelen. «Betalingsvilje» som begrep får mening fordi vi har budsjettbetingelser som tvinger oss til å velge. Hvis betalingsviljen er lav, er vi ikke villig til å ofre mye av noe annet for å få tjenesten. Grunn kan like gjerne være at vedkommende er lut fattig, som at «nytten» er lav. Om nytten er høyere eller lavere enn egenandel er ikke bare uvisst, det gir knapt mening som spørsmål.

For tjenester som det offentlige normalt har ansvar for, tror jeg betalingsviljen er høyt korrelert med inntektsnivået. Hvis brukerbetaling virker etterspørselsbegrensende, vil vi ofte ha en stikk motsatt fordelingseffekt enn det vi søker på andre områder: de med lav inntekt og utdanning rammes.

Profittfri velferd

Sosialistisk Venstreparti skriver i sitt program at «når private selskaper skal tjene penger på velferd, går det ut over lønns- og arbeidsvilkårene for de ansatte og kvaliteten på tjenestene. De ansatte og deres kompetanse er den viktigste faktoren for gode velferdstjenester.» Det som skiller SV og meg her er kun ett ord. Hvis ordet «går» ble erstattet med to de to ordene «kan gå», ville jeg vært helt enig. Men jeg skjønner jo at politiske partier ikke går til valg på en liste med forbehold.

I dagens Aftenposten kommenterer Kristin Clemet denne motstanden mot å slippe til private leverandører. Hun påstår ikke direkte at de tar feil, men sier at resonnementene som ligger bak må utforskes nærmere. Clemet tar selv utfordringen, og gjør det til et valg mellom markedsøkonomi eller offentlige monopoler. I en slik oppstilling er offentlige monopoler dømt til å tape. Det er ikke vanskelig å vise at markedsøkonomien har skapt stor velstand og mye innovasjon, drevet at sterke kommersielle krefter.

Om vi er tjent med kommersielle leverandører av offentlig velferdstjenester er imidlertid ikke et spørsmål om markedsøkonomiens eller planøkonomiens fortreffelighet, slik Clemet legger opp til. Markedsøkonomiens kommersielle aktører velger selv bort «markedsøkonomien» hver eneste dag. I markedsøkonomien finner vi mange store selskaper, med tusenvis av ansatte og egne avdelinger for HR, juss, IT, økonomi og finans, i tillegg til produksjonsavdelinger – ofte i mange land og kontinenter. Mye av kompetansen og tjenestene som leveres internt i store konserner kunne vært kjøpt i markedet. Noen ganger gjøre de det, men ikke alltid. Det er derfor vi har store private selskaper.

Hva som får kommersielle aktører til å velge bort markedet gir oss også innsikt i hva som skulle tilsi at det offentlige bør produsere velferdstjenestene selv, fremover å sette oppgavene ut i markedet. Her kommer vi ikke unna «på den ene siden, og på den andre siden» – noen ganger er «outsourcing» det beste, andre ganger er interne avdelinger å foretrekke.

Fordelen med kommersielle leverandører og bruk av markedet er deres motivasjon og evne til å drive kostnadseffektivt. Motivasjonen skyldes at de beholder den økonomiske besparelsene ved å drive effektivt, og evnen skyldes at de kan profesjonalisere virksomheten gjennom storskala drift. Private kan drive i mange kommuner og i flere land, og kan oppnå effektiviseringsgevinster av det. Denne fordelen ved private leverandører snus til de privates problem dersom kvaliteten på tjenesten vanskelig lar seg måle og kontraktsfeste. Hvis anskaffelseskontrakten ikke kan styre kvaliteten, blir fristelsen stor for å kutte kostnader gjennom å kutte kvalitet.

Det er snakk om grader av måleproblemer. Få tjenester som leveres i private eller offentlig sektor lar seg måle perfekt. En grunn til at bedrifter ansetter fremfor å kjøpe tjenester av andre bedrifter, er at ansettelseskontrakter er lettere å følge opp enn kjøpsavtaler. Måleproblemet blir likevel litt for lettvint som et endelig argument for produksjon i offentlig regi. Det er ikke slik at kvaliteten automatisk blir målbar av å avstå fra kommersielle aktører. Ledere av offentlige tjenesteavdelinger må følge opp store grupper av ansatte for å få disse til å levere de tjenestene som brukerne verdsetter. Disse vil også slite med å følge opp kvaliteten.

En fordel ved markedet er at det skaper et mangfold, som i seg selv kan gjøre det lettere å evaluere kvaliteten på tjenestene. Mangfoldet gir ikke bare muligheter for å evaluere bedre i etterkant, det gir også muligheter til å utvikle selve tjenestene før kontraktsinngåelse. Konkurrerende leverandører bør trekkes inn i en dialog om utforming av velferdstjenestene før avtalen inngås. En kommunal innkjøper vet ikke nødvendigvis best hva som skal kjøpes. Kompetansen finnes mange steder – hos ansatte, hos private leverandører og hos brukerne. Konkurransen utløses dermed ikke på pris alene, men også på selve tjenesteutformingen.

Avtalene må være tidsbegrenset, og leverandørene vil derfor måtte ut i ny konkurranse med jevne mellomrom. Hvis det kreves store investeringer for å utvikle gode tjenester, og disse investeringene bare har verdi dersom leverandørene får fornyet tillitt, vil slike gjentatte konkurranser fungere dårlig.

Da er jeg tilbake til mitt forrige blogginnlegg, der jeg argumenterte for at universitets- og høyskolesektoren i Norge ikke er et sted for kommersielle krefter. Tar vi for oss andre tjenesteområder, tror jeg konklusjonen noen ganger bør bli en annen. Et absolutt nei til kommersielle leverandører av alle velferdstjenestene er verken brukerne eller skattebetalerne tjent med.